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盘龙区异地就医工作进展情况及存在的问题
2020-09-11 16:53来源:昆明市盘龙区人民政府

一、异地就医持卡结算医疗机构覆盖面不够广

跨省医保信息尚未实现互联互通,信息难以有效共享。开通异地结算的医疗机构覆盖范围不够广泛,分布不均,部分退休人员安置地所在的乡镇未开通异地结算。虽然全国异地就医持卡结算医疗机构随着工作推进正在扩大,但依然存在覆盖面不够广,分布不均的情况,开通异地结算的医疗机构相对集中在城区,而乡镇卫生院较少。

以我区为例,目前,我区签约的定点医疗机构有128家,定点零售药店77家,其中,开通省内异地刷卡就医结算的医疗机构有31家,定点零售药店有40家。辖区内签约的7家卫生院均未向医保部门申请开通异地结算。

二、备案人员就医类型核实和监管存在一定难度

部分参保人员异地就医从经济欠发达地区向发达地区流动。参保人通过电话或云南一部手机办事通APP备案时,医保经办人员对参保人就医信息、就医类型的准确性核实存在一定的难度。备案成功的参保人是否为异地突发疾病或急诊抢救,备案地医保部门无法核实,只能由就医地医院严格执行政策来控制。

一方面是开通电话备案及云南一部手机办事通APP备案以来,经省内医院诊断后办理参保人异地转诊的人数明显下降。2020年1至7月,盘龙区参保人通过电话及云南一部手机办事通APP办理一次性异地持卡就医备案3119人次,其中城镇职工2733人次、城乡居民386人次。但参保人经省内医院诊断后转外就医只有6人次,其中城镇职工4人次,城乡居民2人次。

另一方面是越来越多参保人自行选择像上海、北京等医疗资源集中的特大城市。在具体经办中,有部分参保人需备案至更发达的地区,数据显示更多参保人选择通过电话或云南一部手机办事通APP备案就医到如上海、北京、广东等地就医,在方便参保人异地持卡就医结算的同时,医保基金支付风险也在提高。自2020年5月1日开通云南一部手机办事通APP备案以来,至7月31日,参保人自行通过云南一部手机APP成功办理异地就医备案的有34人次,其中备案到上海的有14人次,备案到广东的4人次,备案到北京的有3人次。

三、省内省外备案医院选择范围不统一

省外长期异地备案可选择备案到地级市,市内所有开通异地结算的医疗机构均可就诊,而省内长期备案只能选择两家同一城市的医疗机构。医疗机构因变更或暂停、关闭等原因,省内参保人存在需重新选择备案医院的情况。

同为我区参保企业中国水利水电第十四局工程局有限公司退休员工宋福生和马政国,两人异地就医结算因省内或省外的区别所导致可进行异地就医结算的医院数量而不同。宋师傅退休后异地安置在福建省,选择了福州市为安置地,其可在福州市所有开通异地结算的医疗机构进行就医;而马师傅退休后安置在省内的玉溪市,只能选择玉溪市的开通异地结算的两家定点医疗机构,马师傅选择了玉溪市人民医院和峨山县人民医院,其可进行异地就医结算的医院数量明显少于宋某。

再如,我区参保企业云南健之佳健康连锁店有限公司为在红河州工作的常驻异地工作人员办理异地就医,参保人原所选的2家定点医疗机构中,1家为红河州滇南中心医院(医疗服务机构编号为5325011000002)2020年6月,医保部门工作人员发现,该医疗机构不能再行录入,已办理不了安置在此医疗机构的备案信息。该医疗机构是否因变更或暂停、关闭,参保人第一时间不知晓,已选择该医疗机构为异地就医的参保人需重新选择另一家医疗机构作为备案医院,安置在省外的参保人则可以在任意一家开通异地结算的医疗机构就医即可,选择的范围远远大于安置在省内的参保人。

四、跨省异地就医门诊费用直接结算试点方面的情况

1.我区上线的跨省异地就医门诊费用直接结算试点的医疗机构有4家,分别为云南省中西医结合医院、盘龙区人民医院、昆明市盘龙区中医院、云南省体育运动创伤专科医院。截至目前,外统筹区人员均未在我区4家医疗机构发生费用。

2.目前,我区参保人在省内异地就医,门诊费用发生人数为6人,人次为23人次,费用总额为3327.40元。我局将按省、市医保下步开展省内异地就医医疗费用直接结算工作要求,做好相应的结算、清算工作。