1·14建工大厦高坠死亡受伤事故调查报告
2017年1月14日上午十一时许，在盘龙区拓东街道办事处东风东路建工大厦发生一起3名工人高坠的事故，事故共造成1人死亡，2人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，盘龙区人民政府由区安全监管局、区总工会、区监察局、盘龙公安分局拓东派出所、区城管局、拓东街道办事处、市城管局，邀请区检察院有关人员组成“1·14”事故调查组，对事故进行调查取证，现提交事故调查报告。
一、事故发生单位概况
（一）单位名称：昆明高才建筑装饰工程有限公司
登记机关：盘龙区市场监督管理局
注册号：530103100***
注册地址：云南省昆明市******
法定代表人：周**
单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：建筑装修装饰工程、水利水电工程、城市及道路照明工程等。
（二）单位名称：西铁路明（昆明）照明管理有限公司
登记机关：云南省昆明市工商行政管理局
统一社会信用代码 915301006*****
住 所：昆明市*****
法定代表人：MAURICE ****
单位类型：有限责任公司（外国法人独资）
经营范围：提供城市照明基础设施、照明和交通系统的设计咨询、建设、运营、维护和管理服务；城市照明系统的技术咨询、技术支持和技术服务；城市及道路照明工程承包和施工。
（三）事故单位合同情况
2008年10月20日，昆明市城市管理局与法国城市照明管理集团签订了《昆明市城市照明节能改造及综合管理协议》其中包括“绚丽”（昆明市建工大厦）、春城无处不飞花（南屏街中国银行）的两处景观照明设施维护、维修。法国城市照明管理集团2008年12月，成立全资子公司西铁路明（昆明）照明管理有限公司（以下简称路明公司）开展此项业务工作。2016年1月1日，路明公司违反《昆明市城市照明节能改造及综合管理协议》第31.2条第11款约定与昆明高才建筑装饰工程有限公司（以下简称高才公司）签订了“绚丽”（昆明市建工大厦）、春城无处不飞花（南屏街中国银行）的两处景观照明设施维护、维修的合同，合同截止日期为2016年12月31日。合同到期后2017年1月上旬，路明公司运营部经理胡*与高*公司周*电话联系叫其对“绚丽”（昆明市建工大厦）、春城无处不飞花（南屏街中国银行）两处的景观照明设施维护、维修，并告诉周*近期内到公司补签2017年的维护合同。
（四）事故设施情况
“绚丽”（昆明市建工大厦）景观照明设施系2004年昆明市城市管理局建设，承建单位为昆明三银装饰照明有限公司。在双方签订的《建设施工合同》（承包人供应材料设备一览表）中包括“绚丽”卷扬吊篮两套。
二、事故发生经过和事故救援情况
2017年1月13日上午周*、周*、任*三人到建工大厦做了前期准备，1月14日上午10时许，周*、周*、任*、余*、高*五人到建工大厦维修西立面景观照明设施，周*乘坐电梯到29楼顶开启维护用吊篮电源后，周*、任*、余*、高*四人乘吊篮上至29楼顶，四人在吊篮内涂抹钢绳黄油。周*到物管办公室拿6楼照明设施配电房钥匙，周*、任*、余*、高*四人在吊篮内作业时钢绳断裂，吊篮高坠至1楼花台内，周*在钢绳断裂时及时拉住吊篮吊臂获救，高*当场死亡，任*、余*两人受伤。事故发生后，建工大厦物管拨打了120急救电话和110报警电话将任*、余*二人送往医院抢救。接到事故报告后区政府相关部门、街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故救援处置。督促、配合事故单位对伤员的抢救及家属安抚工作。事故现场取证完毕后，监督事故单位制定应急工程方案及时消除安全隐患。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡、2人受伤。
死者：高*、男、60岁，重庆市****，身份证号：51022619***
伤者：任*，男，45岁，四川***，身份证号：512929****
伤者：余*，男，32岁，云南省****，身份证号：5303811****
直接经济损失约八十万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
建工大厦西立面照明设施维护吊篮钢绳断裂，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
高才公司、路明公司对吊篮设施维护管理不到位，未认真落实隐患排查治理安全管理责任是此次事故的间接原因。
（三）事故性质：责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
高才公司对吊篮设施管理未按照《起重机钢丝绳保养、维护、检验和报废》（GT/T5072-2016）第4.7条、4.8条、第5条的规定，定期对吊篮钢绳进行有效维护、保养。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第二款，第三八条第一款之规定，应承担此次事故的直接责任。
2.间接责任
路明公司未对高材公司的安全生产工作进行管理，定期进行安全检查，未及时发现安全问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定 ，应承担此次事故的间接责任。
（二）处理建议
1. 高才公司对吊篮设施管理未按照《起重机钢丝绳保养、维护、检验和报废》（GT/T5072-2016）第4.7条、4.8条、第5条的规定，未定期对吊篮钢绳进行有效维护、保养。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第二款，第三八条第一款之规定，导致发生一般生产安全事故。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及国家安全监管总局对自由裁量权之规定，建议对该公司处人民币二十万元罚款。
2. 路明公司未对高才公司的安全生产工作进行管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六之第二款之规定 ，导致发生一般生产安全事故。按《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及国家安全监管总局对自由裁量权之规定，建议对该公司处人民币二十万元罚款。
3. 高才公司法定代表人周*未履行安全生产企业主要负责人管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项的规定，导致发生一般生产安全事故，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对周*处上一年年收入百分之三十，人民币九千元的罚款。
4. 路明公司副总经理罗*未能履行安全管理人员职责督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《云南省安全生产条例》第十八条的规定，导致发生一般生产安全事故。按照《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议对罗*处人民币一万元的罚款。
5. 路明公司运营部经理胡*未能履行安全管理人员职责督促、检查本部门安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《云南省安全生产条例》第十八条的规定，导致发生一般生产安全事故。按照《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议对胡*处人民币一万元的罚款。
6. 路明公司质量安全部经理王*未能履行安全管理人员职责督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《云南省安全生产条例》第十八条的规定，导致发生一般生产安全事故。按照《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议对王*处人民币一万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人、行业主管部门、辖区街道办事处应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一、加强安全监管，认真开展安全生产隐患排查治理工作。
二、进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强工人员组织管理和安全培训教育。
三、责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责。
事故单位必须将整改落实情况报区安全监管局、市城管局、区城管局、拓东街道办事处安监站备案。
