关于昆明东晟混凝土有限公司“4·16”砼车碾压人员事故调查报告
2017年4月16日16时22分许，昆明东晟混凝土有限公司发生在东华街道办事处新迎新草房城中村改造项目施工工地内碾压到现场做保洁的工人并致其死亡的事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“4·16”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区安全生产监督管理局、盘龙区住房和城乡建设局、昆明市交警支队一大队、盘龙区监察局、盘龙区总工会、盘龙区东华街道办事处、盘龙公安分局新迎派出所组成，并邀请区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：昆明东晟混凝土有限公司
工商注册：昆明市呈贡区市场监督管理局
统一社会信用代码 9153012176****
注册地址：云南省昆明市****
法定代表人：谭*
单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
经营范围：水泥制品、砼结构构件制造销售；承揽商品混凝土加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
建筑业企业资质证书：昆明市住房和城乡建设局D3530**
资质等级：预拌混凝土专业承包不分等级
合同情况：大理恒丰建设工程有限公司与昆明东晟混凝土有限公司签订了新草房城中村改造项目主体工程《混凝土买卖合同》，建设单位为云南耀丰房地产开发有限公司，监理单位为云南大彻建设监理有限公司。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年4月16日16时22分许，东华街道办事处路云南耀丰房地产开发有限公司***改造项目施工工地内，昆明东晟混凝土有限公司砼车（云A***，驾驶员杨*）在卸料以后，准备移动车辆到清洗点清理砼车。该砼车移动之前,驾驶员未对车辆前方状况进行全面观察，现场也无人员指挥车辆，直接前行离开卸料点。此时，大理恒丰建设工程有限公司在现场负责清理地面的工作人员夏*刚刚清理了砼车右前方区域地面之后,背对砼车车头向前走出几步,砼车驾驶员并未观察到车辆右前方附近有人员,致砼车右前方撞倒夏*，砼车碾压夏*后，驾驶员发现异常停车并下车检查，已发生碾压事故。
（二）事故救援情况
事故发生后，砼车驾驶员拨打120电话，16时40分许，伤者被送到新华同仁医院抢救，经抢救无效于19时50分许死亡。接到事故报告后，区政府相关部门、街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故救援处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：夏*，女，1964年2月6日出生，汉族，身份证号：5202021****，贵州省****。
直接经济损失约75万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
砼车驾驶员杨*移动车辆之前，未认真检查车辆前方情况，未观察到在车辆前方的人员，砼车撞倒并碾压到清洁现场地面的夏*，致其受伤死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
大理恒丰建设工程有限公司及昆明东晟混凝土有限公司在施工工地内没有安排人员指挥协调车辆，车辆运行和现场清洁交叉作业，导致发生人员被车辆碾压致伤死亡，是此次事故的间接原因。
（三）事故性质
生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
砼车驾驶员杨*移动车辆之前，未认真检查车辆前方情况，未观察到在车辆前方的人员，使夏*遭车辆碾压受伤死亡，应负此次事故的直接责任。
2.间接责任
大理恒丰建设工程有限公司及昆明东晟混凝土有限公司在同一作业区域内进行作业，未安排人员进行指挥协调，也没有采取相应的安全措施，导致1人遭车辆碾压死亡。双方***改造项目主体工程《混凝土买卖合同》中第八条：“乙方责任：7.乙方运送车辆驾驶员、客服人员及随机人员等相关人员进入现场后，应戴安全帽，进入现场的车辆、设备应服从甲方负责人员的调度指挥。”；第九条：“甲方责任：2.甲方应保证施工现场场地相对平整、畅通，有足够的调车场地及安全作业环境。乙方混凝土运输车辆送货到达施工现场后，甲方应安排人员负责调度指挥，保证车辆及随机人员进出现场的有序和安全……”。以上两家公司均应负此次事故的间接责任。
（二）处理建议
1.大理恒丰建设工程有限公司及昆明东晟混凝土有限公司人员在同一作业区域内进行作业,未按照《安全生产法》第四十五条之规定，未落实安全生产管理协议，未落实明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，导致发生一般生产安全事故，按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项及国家安全监管总局对自由裁量权之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对大理恒丰建设工程有限公司处人民币20万元罚款；建议由盘龙区安全生产监督管理局对昆明东晟混凝土有限公司处人民币20万元罚款。
2.大理恒丰建设工程有限公司项目经理钱*在新草房城中村项目中，作为安全生产管理人员对于进入施工现场的车辆未安排人员指挥协调，未能及时消除事故隐患，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项及《云南省安全生产条例》第十八条第（三）项之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对大理恒丰建设工程有限公司项目经理钱*处人民币2万元罚款。
3.昆明东晟混凝土有限公司车队长树*未组织实施安全生产规章制度，未组织开展安全生产检查，消除事故隐患，违反《云南省安全生产条例》第十八条第二项、第三项之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对昆明东晟混凝土有限公司车队长树*处人民币1万元罚款。
4.昆明东晟混凝土有限公司砼车驾驶员杨*未能遵守大理恒丰建设工程有限公司《工程运输车辆安全技术交底》中有关入场砼车规定：“七、混凝土搅拌运输车16、应服从施工安全员指挥，注意观察、避让车前后方人员、车辆和设备，安全出入施工作业区。”由昆明东晟混凝土有限公司对其进行内部处理，并将处理情况报区住建局、区安全监管局备案；对于其行为建议由交警部门予以处理。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是加强施工现场安全监管，对同一作业区域内进行不同作业的环节，安排协调指挥人员，消除事故隐患。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育。
三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责。
事故单位必须将整改落实情况报盘龙区安全生产监督管理局、盘龙区住建局、东华街道办事处安监站备案。
