关于深圳广田集团股份有限公司昆明分公司“5·28”高处坠落一般事故调查报告
2017年5月28日8时35分许，深圳广田集团股份有限公司昆明分公司在昆明龙溪华庭小区售楼部装修工地发生一起人员高处坠落死亡事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“5·28”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区安全生产监督管理局、盘龙区住房和城乡建设局、盘龙区城市管理综合行政执法局、盘龙区监察局、盘龙区总工会、盘龙区龙泉街道办事处、盘龙公安分局龙头街派出所组成，并邀请区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：深圳广田集团股份有限公司昆明分公司
工商注册：昆明市盘龙区市场监督管理局
统一社会信用代码 915301035***
注册地址：云南省昆明市***
法定代表人：叶**
单位类型：其他股份有限公司分公司（上市）
经营范围：承接境内、外各类建筑的室内外装饰工程、幕墙工程、机电设备安装工程（特种设备除外）、建筑智能化工程、园林绿化工程的设计及施工；承接公用、民用建设项目的水电安装；市政工程施工；建筑装饰设计咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全生产许可证：(深圳广田集团股份有限公司)
（粤）*安许证字〔2016〕**延
建筑业企业资质证书：D244**广东省住房和城乡建设厅
资质等级：电子与智能化工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级。
合同情况：云南凯楙房地产开发有限公司将“昆明恒大龙溪华庭临时售楼部室内外装修工程”发包给深圳广田集团股份有限公司昆明分公司实施，工程合同中的“临时售楼部”即事故发生装修施工现场。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年5月28日8时35分许，深圳广田集团股份有限公司昆明分公司在昆明恒大龙溪华庭临时售楼部进行装修作业，该公司装修工人魏*将地面的一根长约1米（8×12cm,约10Kg）的方钢通过架设于售楼部外脚手架内的临时楼梯搬运到二楼，魏祖芳到二楼外脚手架平台时，在平台跳板处踏空，外脚手架无底网，坠落至脚手架内地面水泥包堆上，坠落高度约7米，导致其腰部、面部受伤。
（二）事故救援情况
事故发生后，魏*被120送往新华同仁医院治疗，其当天上午情况稳定，但于当天下午16时许经抢救无效突然死亡。这次事故共造成1人死亡（其中1人死亡、0重伤、0人轻伤）。接到事故报告后，区政府相关部门、街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故救援处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：魏*，男，汉族，身份证号：53212619***，云南省*****。
直接经济损失约86万元。
四、事故原因及性质
1.直接原因
魏*在昆明恒大龙溪华庭临时售楼部外脚手架搬运方钢，在二楼约7米高度处平台跳板处踏空坠落到地面水泥包堆上腰部受伤，在送医院救治后抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。
2.间接原因
一是云南凯楙房地产开发有限公司在沣源路与宝源路交叉口建设昆明龙溪华庭小区（备案名）即盘龙区宝云片区龙头村城中村4、5、6组城中村改造项目N-4地块违法建设，发生事故售楼部位于项目红线范围外，用地性质为公共绿地，在未办理相关审批手续的情况下，施工单位持续施工，未与施工单位约定各自的安全生产管理职责，也没有对承包单位深圳广田集团股份有限公司昆明分公司的安全生产工作统一协调、管理，未落实定期安全检查，也未及时督促施工单位整改；
二是深圳广田集团股份有限公司昆明分公司在昆明恒大龙溪华庭临时售楼部装修工程中，外脚手架楼梯及平台无防坠落保护设施，未设置有效的外脚手架底网，未消除施工现场安全隐患，安全生产管理人员未制止人员到防护不到位的外脚手架上，未落实安全管理责任，导致发生人员高处坠落死亡事故，以上是此次事故的间接原因。
3.事故性质：生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
魏*到没有防坠落设施的外脚手架上作业，忽视作业现场危险，高处坠落受伤死亡，应负此次事故的直接责任。
2.间接责任
云南凯楙房地产开发有限公司昆明龙溪华庭小区违法建设临时售楼部，将临时售楼部室内外装修工程发包给深圳广田集团股份有限公司昆明分公司实施，未与该施工单位约定各自的安全生产管理职责，也没有对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未落实定期安全检查，也未及时督促施工单位整改；深圳广田集团股份有限公司昆明分公司对于施工现场外脚手架防护不到位，没有排除导致人员高处坠落的安全隐患，导致人员高处坠落受伤、死亡，以上两公司分别应负此次事故的间接责任。
（二）处理建议
1.云南凯楙房地产开发有限公司在昆明龙溪华庭小区临时售楼部工程中，未办理任何建设手续，城管部门多次对该公司下发相应执法文书要求停止违法建设行为，但该公司继续建设施工，对于施工过程的安全监管也未纳入监理单位监管范围，未与施工单位签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反《安全生产法》第四十六条之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项及国家安全监管总局对自由裁量权之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对该公司处人民币30万元罚款。
2.深圳广田集团股份有限公司昆明分公司安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行制止和纠正违章行为，未履行监管职责，违反《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，导致发生一般生产安全事故，按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项及国家安全监管总局对自由裁量权之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对该公司处人民币25万元罚款。
3.云南凯楙房地产开发有限公司项目负责人高*未督促、未组织开展安全生产检查，未履行本法规定的安全生产管理职责，未及时消除事故隐患，未履行安全生产管理人员职责，违反《云南省安全生产条例》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项，导致发生一般生产安全事故，按照《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对高*处人民币3万元罚款。
4.深圳广田集团股份有限公司昆明分公司项目经理叶*未组织开展安全生产检查，未及时消除事故隐患，未履行安全生产管理人员职责，违反《云南省安全生产条例》第十八条第（三）项，导致发生一般生产安全事故，按照《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对叶*处人民币3万元罚款。
5.深圳广田集团股份有限公司昆明分公司装修工人魏*在作业过程中，忽视作业危险，在没有防坠落措施的外脚手架上作业，对此次事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
6.云南凯楙房地产开发有限公司昆明龙溪华庭小区临时售楼部属违法建设，对于该违法行为建议交由盘龙区城市管理综合行政执法局进行处理。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是加强施工现场安全监管，采取有效措施杜绝工人违规操作，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育。
三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责。
事故单位必须将整改落实情况报盘龙区安全生产监督管理局、盘龙区住房和城乡建设局、龙泉街道办事处安监站备案。
