昆明紫苹果装饰工程有限公司“5·01” 一般事故调查报告
2017年5月1日上午十一时许，在盘龙区青云街道办事处白沙润园55栋101号发生一起工人高坠死亡的事故，事故共造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，盘龙区人民政府由区安全监管局、区总工会、区监察局、盘龙公安分局青龙派出所、区住建局、青云街道办事处，邀请区检察院有关人员组成“5·01”事故调查组，对事故进行调查取证，现提交事故调查报告。
一、事故发生单位概况
（一）单位名称：昆明紫苹果装饰工程有限公司
登记机关：盘龙区市场监督管理局
统一社会信用代码：91530100***
注册地址：昆明市***
法定代表人：李*
类型：有限责任公司
经营范围：室内装饰工程的设计与施工等。
（三）事故单位合同情况
2016年7月20日，青云街道办事处白沙润园55栋101号业主赵*与昆明紫苹果装饰工程有限公司(以下简称昆明紫苹果公司)签订了住宅房屋装饰装修合同，合同总价约80万元。
二、事故发生经过和事故救援情况
2017年5月1日上午11时许，昆明紫苹果公司项目经理陈*（又名陈*）和工人刘*按照公司4月28日下达的整改通知要求对白沙润园55栋101号拆除的钢制楼梯临边洞口安装硬防护栏板，共5层（地上3层，地下2层），整改完成后才能开展下一步工程。
1-4层已安装了栏板的木质横梁，负二层未安装。陈*和刘*站在从一楼封闭一半临边洞口栏板处抬一块大青板准备从洞口位置传送至二楼，陈*站木板临边边缘位置，刘*提出该操作行为不安全，作为项目经理的陈*不顾刘*的劝阻，坚持违章作业。由于木板边缘承载力有限导致破裂陈*失足高坠，由于负一层和负二层因未安装防护设施，陈*高坠至负二层地面当场死亡，刘*抱住一楼洞口横梁获救。接到事故报告后区政府相关部门、街道办事处赶到现场，督促、配合事故单位对死者家属安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：陈*、男、44岁，昆明市***，身份证号：5129221***
直接经济损失约九十万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
陈*在临边洞口安全防护不完全情况下，踩踏栏板边缘导致栏板承重不均破损，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
陈*未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1条第一项的规定要求冒险作业，是此次事故的间接原因。
（三）事故性质：责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
陈*未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1条第一项的规定要求冒险作业，应承担此次事故的直接责任。
2.间接责任
昆明紫苹果公司对公司管理人员与工人安全教育和督促从业人员严格执行安全生产制度和安全操作规程不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款；第四十一条的规定，应承担此次事故的间接责任。
（二）处理建议
1. 陈*未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1条第一项的规定冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条、《云南省安全生产条例》第十八条第一项的规定，导致发生一般生产安全事故，鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其事故责任。
2. 昆明紫苹果公司监察客服部于事故发生前2017年4月28日，对陈*下达了临边洞口的隐患进行整改的通知，要求其在2017年5月3日整改完成，履行了公司部分监管责任，事发后昆明紫苹果公司积极做好善后工作。但昆明紫苹果公司未如实记录对公司管理人员及工人安全教育培训情况；对督促陈*严格执行安全操作规程的管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款；第四十一条的规定，建议处人民币贰拾万元罚款的行政处罚。
3. 昆明紫苹果公司总经理郑*履行安全生产企业主要负责人管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议对郑*处上一年年收入百分之三十人民币贰万壹仟元罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人、行业主管部门、辖区街道办事处应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一、加强安全监管，认真开展安全生产隐患排查治理工作。
二、进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强组织管理和安全培训教育。
三、责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责。
事故单位必须将整改落实情况报区安全监管局、区住建局、青云街道办事处安监站备案。
