盘龙区安全生产事故调查组关于嵩明鑫誉达工程有限公司“4·17”汽车吊翻倒事故调查报告
2018年4月17日15时许，嵩明鑫誉达工程有限公司在龙泉街道办事处华润中央公园旁芳林街龙泉输变电110KV及10KV电力通道建设施工工程地点，发生一起汽车吊翻倒致一人死亡事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“4·17”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区总工会、盘龙区安全生产监督管理局、盘龙区住房和城乡建设局、盘龙区市场监督管理局、盘龙区龙泉街道办事处、盘龙公安分局龙头街派出所组成，并邀请区监察委、区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：嵩明鑫誉达工程有限公司
工商注册：嵩明县市场监督管理局
统一社会信用代码 91530127MA6K9*****
注册地址：云南省昆明市嵩明县********
法定代表人：张**
单位类型：有限责任公司(自然人独资)
经营范围：房屋建筑工程、土石方工程、水利水电工程、市政工程施工；园林绿化工程施工及养护；房屋拆迁及修缮；建材、苗木销售；工程机械租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
合同情况：云南长坤水电基地建设管理有限公司应云南联晟电力工程有限公司龙泉输变电110KV及10KV电力通道建设施工工程的要求，需要移动树木。云南长坤水电基地建设管理有限公司联系到嵩明鑫誉达工程有限公司以口头合同的形式，开展移动树木的工程，移动树木过程中，嵩明鑫誉达工程有限公司找到汽车吊车主郭宽租用汽车吊云AD89**用于移动树木。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年4月17日，嵩明鑫誉达工程有限公司租用郭*的云AD89**汽车吊，驾驶员为蒋**，到龙泉街道办事处华润中央公园旁芳林街龙泉输变电110KV及10KV电力通道建设施工工程地点吊运绿化树木。蒋**将云AD89**汽车吊放置于芳林街靠华润中央公园一侧路边，至当日15时许，蒋**到云AD89**汽车吊操作室操作吊运绿化树木，但该汽车吊的H型支腿并未撑开，仅是支脚支在地面上，此时伸缩臂总长度超过26米。由于汽车吊的H型支腿未撑开，虽然被吊物质量并不大，但是因伸缩臂伸出较长，导致汽车吊重心偏移侧翻（伸缩臂距远端处约10.45米处有向其上部弯折的痕迹），蒋**为逃生从操作室开门跳车，但因汽车吊侧翻速度较快，导致蒋**被压在操作室（操作室事故后并未破损变形）和地面之间被困受伤，当场死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，消防部门到现场开展了救援，用汽车吊吊起倾倒吊车，将被困的蒋**从操作室下抬出。这次事故共造成1人死亡（其中1人死亡、0重伤、0人轻伤）。接到事故报告后，区政府相关部门、街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：蒋**，男，汉族。
直接经济损失约90万元。
四、事故原因及性质
1.直接原因
蒋**操作云AD89**汽车吊吊运绿化树木，因未将汽车吊的支腿撑开，仅放下支脚撑到地面，使支腿能承受力矩较小，即开始起吊，由于伸缩臂伸出较长、力矩较大，导致汽车吊重心偏移、侧翻，加上蒋**慌忙跳车，致使自己被压受伤死亡，是此次事故的直接原因。
2.间接原因
嵩明鑫誉达工程有限公司在汽车吊作业地点仅有该公司法人张**在负责指挥管理，但发生事故前张彦波离开了作业现场，汽车吊驾驶员蒋**违规操作也无人制止。生产经营单位的主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行安全管理职责，导致发生汽车吊侧翻，人员被压受伤、死亡事故，以上是此次事故的间接原因。
3.事故性质：生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定。
1.直接责任
蒋**操作云AD89**汽车吊吊运绿化树木，违反操作规程，导致汽车吊失稳侧翻，逃生跳车受伤死亡，应负此次事故的直接责任。
2.间接责任
嵩明鑫誉达工程有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行制止和纠正违反操作规程的行为职责，导致发生汽车吊侧翻，人员被压受伤、死亡，应负此次事故的间接责任。
（二）处理建议。
1.蒋**因违规操作导致发生事故，负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
2.嵩明鑫誉达工程有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项、第四十一条之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对该公司处人民币20万元罚款。
3.张**作为嵩明鑫誉达工程有限主要负责人及安全生产管理人员，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十二条第（六）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由盘龙区安全生产监督管理局对张**处上一年年收入百分之三十（人民币1.08万元）的罚款。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是加强施工现场安全监管，采取有效措施杜绝人员违规操作起重设备，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育。
三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责，并具备相应的管理能力和知识。
