盘龙区安全生产事故调查组关于云南天泉建筑工程有限公司“5.22”一般事故案调查报告
2018年5月22日15时40分左右，昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼发生一起外墙漏水维修工人高坠死亡的事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“5.22”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区安全生产监督管理局、盘龙区住建局、盘龙区城管综合执法局、盘龙区总工会、盘龙区龙泉街道办事处、盘龙公安分局龙泉派出所组成，并邀请区监察委、区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况。
事故单位：云南天泉建筑工程有限公司
统一社会信用代码：9153010068618*****
住所：云南省昆明市经开区***************
法定代表人：李**
注册资本：伍佰万元整
经营范围：防水防腐工程、建筑装饰装修工程，水利水电工程、消防工程、混凝土工程的设计与施工；建筑材料、装饰材料、金属材料、五金交电、电子产品、普通机械及配件、水暖器材及管件的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修工程承包情况。
云南建磊投资开发有限公司、孙**、云南天泉建筑工程有限公司签定了《昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修三方协议》。云南建磊投资开发有限公司为建设业主方、孙**为工程总承包方、云南天泉建筑工程有限公司为工程施工方。
二、事故发生经过、现场情况和事故救援情况
（一）事故发生经过。
2018年5月22日15时40分左右，云南天泉建筑工程有限公司雇佣的一名外墙漏水维修工人马**在昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼14层墙体外立面的区域悬吊进行墙面漏水维修作业，马**在悬吊作业过程中未设置安全绳且未系安全带，作业时因吊绳断裂，坠落至地面身亡。
（二）事故现场情况。
经现场查看，北部汽车客运站配套司乘公寓楼楼顶事发区域未设置安全绳，仅栓有一根直径为2cm的吊绳，吊绳断裂位置位于楼顶边缘沿口处。
（三）事故救援情况。
接到事故报告后区政府相关部门、街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故救援处置，并督促、配合事故单位对死者家属的进行安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成一人死亡。
死者：马**，男。
直接经济损失：人民币捌拾万元整。
四、事故原因
（一）直接原因。
马**在高处作业过程中未设置安全绳且未系安全带，作业时因吊绳断裂，坠落至地面身亡。
（二）间接原因。
1.云南天泉建筑工程有限公司未检查昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修施工现场的安全生产状况，且未及时排查该施工现场的生产安全事故隐患，未监督、教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品，间接导致生产安全事故的发生。
2.云南天泉建筑工程有限公司主要负责人李**未认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未督促、检查昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修施工现场的安全生产工作，未及时排查、消除该施工现场的生产安全事故隐患，间接导致生产安全事故的发生。
五、事故性质
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）责任认定。
1.直接责任。
马**在高处作业过程中未设置安全绳且未系安全带，作业时因吊绳断裂，坠落至地面身亡。马**对此次事故的发生负有直接责任。
2.间接责任。
云南天泉建筑工程有限公司未检查昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修施工现场的安全生产状况，且未及时排查该施工现场的生产安全事故隐患，未监督、教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品，间接导致生产安全事故的发生。云南天泉建筑工程有限公司对此次事故的发生负有间接责任。
云南天泉建筑工程有限公司主要负责人李**未认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未督促、检查昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修施工现场的安全生产工作，未及时排查、消除该施工现场的生产安全事故隐患。李**对此次事故的发生负有管理责任。
（二）处理情况。
1.马**在高处作业过程中未设置安全绳且未系安全带，作业时因吊绳断裂，坠落至地面身亡。马**对此次事故的发生负有直接责任,鉴于马**在事故中死亡，不予追究责任。
2.云南天泉建筑工程有限公司未检查昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修施工现场的安全生产状况，且未及时排查该施工现场的生产安全事故隐患，未监督、教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品，间接导致生产安全事故的发生，对事故负有责任。云南天泉建筑工程有限公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对云南天泉建筑工程有限公司作出罚款人民币贰拾万元的行政处罚。
3.云南天泉建筑工程有限公司主要负责人李**未认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未督促、检查昆明市北部汽车客运站配套司乘公寓楼外墙（屋）面漏水维修施工现场的安全生产工作，未及时消除该施工现场的生产安全事故隐患，间接导致生产安全事故的发生，对事故负有责任。李**以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对李**作出罚款人民币玖仟叁佰陆拾元（上一年年收入百分之三十）的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
（一）进一步落实安全生产主体责任，加强安全生产意识，完善对单位内部的安全管理。
（二）认真汲取事故教训，加强本单位高处作业施工现场的安全监管。
（三）加强施工现场安全生产监管工作，及时发现并排除生产安全事故隐患。
