关于深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司“6·17”高坠事故调查报告
2019年6月17日10时20分许，深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司在龙泉路旁滇中引水工程龙泉倒虹吸始发井主体结构工程工地，发生一起工人在临时楼梯坠落，致一人死亡事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“6·17”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区应急管理局、盘龙区水务局、盘龙区总工会、盘龙区茨坝街道办事处、盘龙公安分局茨坝派出所组成，并邀请区监察委、区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司
工商注册：深圳市市场监督管理局
统一社会信用代：91440300**********
注册地址：深圳市福田区福保街道**************
法定代表人：赵**
单位类型：有限责任公司
经营范围：建筑工程、市政公用工程、机电工程、地基与基础工程、水利水电工程、公路工程、公路路基工程、公路路面工程、模板脚手架工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、电子与智能化工程、园林绿化工程、消防设施工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、环保工程、土石方工程、市政绿化工程、造林绿化工程、水土保持工程、环境污染治理工程的设计与施工；幕墙设计、建筑工程设计、园林景观设计、展览设计、美术设计、环境艺术设计、装饰设计；工程机械设备租赁；建筑材料的销售。建筑劳务分包。
建筑业企业资质证书：D344******,资质类别及等级：施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级。
安全生产许可证：（粤）JZ安许证字〔2017〕02****。
合同情况：中铁五局集团有限公司城市轨道交通工程分公司将滇中引水工程龙泉倒虹吸始发井主体结构工程的“支撑混凝土、内衬混凝土、钢筋制安（含钢埋件）、连续墙顶部混凝土拆除”劳务项目分包给深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司，并签定了《施工劳务分包合同》，施工现场的深基坑施工用楼梯为深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司搭设。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年6月17日10：20时许，在滇中引水工程龙泉倒虹吸始发井主体结构工程施工现场，深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司工人文**发现工人汪**趴在1号井和2号井交接处的钢筋平台上（距地面15.5米），查看后发现汪**头部流血，立即将汪**背至地面。
（二）事故救援情况
汪**被背至地面后，项目部立即派车将其送到昆明市第二人民医院进行抢救，经抢救无效汪**于11：45时死亡。
这次事故共造成1人死亡。接到事故报告后，区政府相关部门、盘龙公安分局茨坝派出所、茨坝街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：汪**，男，汉族，1977年9月28日出生，身份证号：420***************，湖北省当阳市**********。
直接经济损失约56.2万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司现场班组长安排汪**到施工现场钢筋平台收拾电焊机。汪**在下基坑临时楼梯时，坠落至钢筋平台，经抢救无效死亡，以上是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司搭设的深基坑施工楼梯（斜道）为脚手架钢管构成，每级台阶用两根钢管固定于满堂脚手架上并悬挑长钢管两侧构成踏板，楼梯面两钢管之间宽度约0.8米左右，楼梯面台阶距离约0.4米左右（每级台阶钢管距离实际并不相同），楼梯面较长，爬升高度超过13米，且倾斜角度较大，倾斜度约为1:2，楼梯临边仅用一根钢管作为扶手，扶手钢管距梯面钢管距离约0.7米，扶手立柱一共6根。
施工楼梯搭设未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80—2016的4.1.1“坠落高度基准面2m 及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”4.1.2“分层施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆；外设楼梯口、楼梯平台和梯段边还应采用密目式安全立网封闭。”4.3.5“防护栏杆应张挂密目式安全立网。”的规定。施工楼梯、栏杆无防坠落设施，安全隐患未及时发现排除，生产经营单位的主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行安全管理职责，导致发生事故，以上是此次事故的间接原因。
（三）事故性质
事故性质：生产安全责任事故；
事故类别：高处坠落；
事故等级：一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司搭设的深基坑施工临时楼梯存在安全隐患且无防坠落设施，未认真检查施工楼梯并及时消除生产安全事故隐患，导致人员使用过程中高处坠落受伤死亡，应负此次事故的责任。
（二）处理建议
1.深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十二条第（五）项、第（七）项之规定、第三十八条第一款，导致发生一般生产安全事故，按照《中华人民共和国 安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局对该公司处人民币25万元罚款。
2.赵**作为深圳鑫旺达建筑劳务工程有限公司主要负责人，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国 安全生产法》第十八条第（五）项之规定，按照《中华人民共和国 安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局对赵**处上一年年收入百分之三十（人民币1.52万元）的罚款。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是相关施工单位应加强施工现场安全监管，采取有效措施做好施工现场各类防护，改善施工作业环境，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育。
三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责，并具备相应的管理能力和知识。
事故单位必须将整改落实情况报盘龙区应急管理局、盘龙区水务局、茨坝街道办事处安监站备案。
