关于云南省世博工程总承包有限公司 “3·17”物体打击事故调查报告
关于云南省世博工程总承包有限公司
“3·17”物体打击事故调查报告
2020年3月17日10时5分许，云南省世博工程总承包有限公司俊发名城N-8地块中国营造学社旧址文物修缮加固处理工程中，发生一起混凝土泵机泵管爆管，致一人死亡事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“3·17”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区应急管理局、盘龙区住建局、盘龙区文旅局、盘龙区总工会、盘龙区龙泉街道办事处、盘龙公安分局组成，并邀请区纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：云南省世博工程总承包有限公司
工商注册：云南省工商行政管理局
统一社会信用代码：91530000**********
注册地址：云南省昆明市世纪城金源国际**********
法定代表人：张**
单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：对工程建设项目实施从立项咨询、可行性研究、勘察设计、材料设备采购、建设施工、安装调试到交付使用全过程的总承包服务；园林、绿化工程设计、施工（以上项目涉及行业审批的凭资质证开展经营活动），建设项目的代建代管。
建筑业企业资质证书：D153047371,资质类别及等级：建筑施工总承包壹级，发证机关中华人民共和国住房和城乡建设部。
安全生产许可证：（云）JZ安许证字〔2005〕010202-1/3。
合同情况：云南俊发宝云房地产有限公司与云南世博工程总承包有限公司签订《俊发城N-8地块中国营造学社旧址修缮加固处理工程合同》开展俊发城N-8地块中国营造学社旧址支护加固工程。云南世博工程总承包有限公司与张*签订《混凝土输送泵租赁协议》，租用其中联重科HBT60·13·90SU混凝土泵。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年3月17日10:05时许，云南省世博工程总承包有限公司在俊发城N8地块中国营造学社旧址支护加固工程中，使用租赁的一台中联重科HTB80-13-90S混凝土泵浇筑混凝土，在现场作业的泵机操作工邓**在泵机发生堵管后对泵机进行检查，此时与混凝土泵料斗相连的锥形输送管爆管，混凝土从锥形输送管破口喷射出来，击中邓**颌部，致其受伤倒地。
（二）事故救援情况
现场管理员王**发现后，叫来工地上的两名工人，用车将邓**送到甘美医院抢救，至当天中午12：00时许抢救无效死亡。
此次事故共造成1人死亡。接到事故报告后，区应急管理局、区住建局、盘龙公安分局龙头街派出所、龙泉街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：邓**，男，汉族，1994年3月26日出生，身份证号：5303**************，云南省曲靖市会泽县**********。
直接经济损失约60万元。
四、事故原因及性质
由于机械设备本身涉及的专业性，而且也是事故发生的关键环节，区应急管理局于2020年3月18日对云南世博工程总承包有限公司下达了《查封扣押决定书》盘应急查扣〔2020〕010317号，对涉案的混凝土泵机一套就地查封。云南世博工程总承包有限公司于2020年3月27日，委托云南省机械设备产品质量监督检验站对该泵机输送管是否符合相关国家和行业标准的要求进行鉴定。区应急管理局于2020年4月3日对云南世博工程总承包有限公司下达了《查封扣押处理决定书》盘应急查扣处〔2020〕010317号，对涉案的混凝土泵机一套解封，同时云南省机械设备产品质量监督检验站鉴定人员开展鉴定工作。鉴定结果为：锥管爆裂处管壁最厚1.8mm,最薄0.8mm，计算出输送管最小壁厚值应为2.17mm。
（一）直接原因
云南省世博工程总承包有限公司使用的混凝土泵机在开机后发现堵管，泵机未停机人员即进行检查，与料斗相连的锥形输送管突然爆管，致混凝土喷射伤人，导致操作工邓**经抢救无效死亡，以上是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
云南省世博工程总承包有限公司未对租赁使用的混凝土泵机及锥形输送管磨损情况进行检查，致使与泵机料斗相连的锥管壁厚低于安全输料的最低要求；云南省世博工程总承包有限公司《建筑施工安全技术操作规程》“第五章《混凝土工程施工安全操作规程》5、……泵送前必须试送，检修必须卸压”，在发现有堵管的情况下，操作人员未进行卸压即进行检查。生产经营单位的主要负责人未履行安全管理职责，导致发生事故，以上是此次事故的间接原因。
（三）事故性质
事故性质：生产安全责任事故；
事故类别：物体打击；
事故等级：一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
泵机操作工邓**在堵管后未卸压即检查机械，违反操作规程，与混凝土泵料斗相连的锥形输送管爆管，邓**颌部被喷射混凝土击中受伤倒地，经抢救无效死亡，应负此次事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
2.主要责任
云南省世博工程总承包有限公司未对泵机和输送管进行检查，操作人员没有停机检查检修泵机，违反操作规程未被阻止；该公司主要负责人张**未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，应负此次事故的主要责任。
（二）处理建议
1.云南省世博工程总承包有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，未制止工人违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局对该公司给予相应行政处罚。
2.张**作为云南省世博工程总承包有限公司主要负责人，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局对张**给予相应行政处罚。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是施工单位应加强施工现场安全监管，做好机械设备的安全检查和维护，确保安全措施的落实。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育操作规程的遵守。
三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责，并具备相应的安全管理、应急救援能力。
事故单位必须将整改落实情况报昆明市盘龙区应急管理局、龙泉街道办事处备案。
