关于云南沄兴防水工程有限公司 “12·5”高坠事故调查报告
关于云南沄兴防水工程有限公司
“12·5”高坠事故调查报告
2020年12月5日17时许，云南沄兴防水工程有限公司在西南林业大学东二院楼顶防水施工过程中发生一起工人高坠，致一人死亡事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“12·5”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区应急管理局、盘龙区教体局、盘龙区总工会、盘龙区青云街道办事处、盘龙公安分局组成，并邀请区纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：云南沄兴防水工程有限公司
工商注册：盘龙区市场监督管理局
统一社会信用代：91530103**********
注册地址：云南省昆明市盘龙区北京路金色年华*******
法定代表人：白**
单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
经营范围：防水防腐保温工程、室内外装饰装修工程、水电安装工程、房屋建筑工程、房屋修缮工程、公路路面工程、公路工程、市政公用工程、城市及道路照明工程、消防设施工程、管道工程、安全技术防范工程、园林绿化景观工程、电子与智能化工程的设计与施工；计算机软硬件的开发应用及技术服务、技术咨询；普通机械设备、建筑材料、防水材料、装饰材料、消防设备、金属材料、五金交电、日用百货、办公用品、工艺美术品（象牙及其制品除外）、电子产品的销售；货物或技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
建筑业企业资质证书：D253300321,资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级。
安全生产许可证：（云）JZ安许证字〔2018〕001084。
合同情况：西南林业大学与云南沄兴防水工程有限公司签定了“西南林业大学公共楼宇屋面防水工程”《合同书》。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
云南沄兴防水工程有限公司在在西南林业大学东二院楼顶防水施工，参与该处楼顶防水施工的人员有王**、李**、张*，负责防水材料吊运的是朱**和胡**。2020年12月5日17时许，胡**使用吊机将3卷防水卷材放到东二院门头二楼平台时，吊机座没有加装配重用钢管，配重也仅使用了3个防水卷材，同时吊运3个防水卷材，导致吊机失稳翻覆到东二院门头上方女儿墙外被女儿墙顶避雷钢筋挂住，胡**从楼顶坠落到东二院门头二楼平台，坠落高度约12米。
（二）事故救援情况
胡**坠落到东二院门头二楼平台上后，朱**听到胡**坠落到平台上的声音，看到楼顶吊机挂在楼顶女儿墙外，胡**面朝上躺在地上，发现胡**当时就没有反应，朱**就去学校医院找医生，打电话给白**，现场工人拨打了120电话，120到场后确认胡**已经死亡。
这次事故共造成1人死亡。接到事故报告后，区政府相关部门、盘龙公安分局白龙派出所、青云街道办事处赶到现场，按各自职能分工开展事故处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：胡**，男，汉族，1977年12月2日出生，身份证号：53232919**********，云南省楚雄彝族自治州**********。
直接经济损失约98.6万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
胡**在东二院楼顶吊运防水卷材到该楼门头二楼平台，因使用吊机座没有加装配重用钢管，配重不足，吊运防水卷材，导致吊机失稳翻覆到楼外，因胡**未系安全带，从楼顶坠落至门头平台受伤当场死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
云南沄兴防水工程有限公司使用吊机吊运防水材料，对现场使用的吊机状况无检查，吊机缺少必须的配重和配件，施工现场也无防坠落设施，生产经营单位的主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行安全管理职责，安全隐患未及时发现排除，导致发生事故，以上是此次事故的间接原因。
（三）事故性质
事故性质：生产安全责任事故；
事故类别：高处坠落；
事故等级：一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
胡**因使用没有妥善固定的吊机，且未系安全带，冒险吊运防水卷材，导致吊机失稳翻覆到楼外，从楼顶坠落至门头平台受伤当场死亡，应负此次事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
2.主要责任
云南沄兴防水工程有限公司使用吊机吊运防水材料，对现场使用的吊机状况无检查，吊机缺少必须的配重和配件，施工现场也无防坠落设施，生产经营单位的主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行安全管理职责，安全隐患未及时发现排除，导致发生事故，应负此次事故的主要责任。
（二）处理建议
1.云南沄兴防水工程有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未制止违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第三十八条第一款、第四十条之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局对该公司给予相应行政处罚。
2.白**作为云南沄兴防水工程有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局对白**给予相应行政处罚。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是相关施工单位应加强施工现场安全监管，采取有效措施做好施工现场各类防护，改善施工作业环境，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育。
三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责。
事故单位必须将整改落实情况报盘龙区应急管理局、青云街道办事处备案。请区教体局向全区学校通报本起事故情况，加强学校各类建筑施工工程安全管理。
