2020年12月13日09时30分左右，昆明联盟工程机械有限责任公司厂区内发生一起一人死亡事故。12月20日，经盘龙区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区市场监管局为主，区政府办、区总工会、市公安局盘龙分局、茨坝街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证，综合分析论证，取得了与事故相关的技术资料、证人证言，查清了事故原因，认定了事故性质，依据事实和有关法律法规划分了事故责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防止同类事故发生的防范措施。现将事故调查报告如下：

一、事故现场勘验

2020年12月13日，10时57分接到报案后，市公安局盘龙分局、区应急管理局、茨坝街道办事处立即赶赴事故现场进行现场调查、勘验，12月14日，区市场监管局再次对现场进行了勘验。勘验情况如下：

（一）事故时间、地点及单位

事故发生时间：2020年12月13日09时30分

事故发生地点：昆明联盟工程机械有限责任公司车间内

事故发生单位：昆明联盟工程机械有限责任公司

（二）事故当天的作业内容

事故当天，白**组长安排准备把3台电动单梁桥式起重机的3个主梁喷上厂名后和6个端梁装上车运至富民。起重车间内共有七个人：白**、张*林、徐**、张*权、贺**、张*兵、李**，其中张*林、徐**、张*权负责喷漆，贺**和李**负责焊接作业，张*兵为货车司机等待装货，白**负责操作起重机把端梁和主梁吊上货车车厢。死者李**当天的作业项目为在3个红色主梁旁边焊接另外一根灰色主梁。

（三）勘验现场状况

厂区内摆放着4台电动单梁桥式起重机的主梁，为便于描述，将4个主梁按照离厂区门口距离远近编号，编号情况见附件3中图1所示，离厂区门口距离最近的为1号红色主梁，稍远的为2号红色主梁，最远的为3号红色主梁，死者李**焊接的灰色主梁编号为4号。其中3根红色主梁型号为：LD10t-19.5m-9m，外形尺寸：长19.8米，宽0.5米，高1.05米，另外一根正在焊接的灰色主梁型号为:通用桥式起重机QZ5t-11.6m-12m，外形尺寸：长11.8米，宽0.4米，高0.6米。四根主梁平行摆放着，3号主梁和4号主梁之间距离为71cm，3号主梁、4号主梁以及3号4号主梁之间地面上均有血迹，3号主梁一端有头发，桥式起重机防脱钩装置完好。看监控视频可知：事故前2号和3号主梁两端共同垫在两根长122cm，宽4cm，高8cm的槽钢上，因发生事故时，3号主梁侧翻，为营救被压人员，3号主梁已挪动至地面后未垫在槽钢上，2号主梁占据槽钢一部分位置后，余下有48cm长槽钢，3号主梁未侧翻前垫在这48cm槽钢上，现场作业人员均未戴安全帽（现场状况见附件3图2、3、4和监控视频资料）。

二、事故发生单位及事故相关人员基本概况

（一）昆明联盟工程机械有限责任公司概况

法定代表人：王**，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91530103**********；注册资本：捌佰万元整；成立日期：1985年12月10日；营业期限：2003年03月04日至长期；住所：云南省昆明市盘龙区*****；经营范围：普通机械制造、通用设备的生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；水工金属结构、特种设备的制造、安装、维修、改造（按特种设备安装改造维修许可批准从事经营活动）。

行政许可情况：《中华人民共和国特种设备生产许可证》；编号：TS2453005-2023；单位名称：昆明联盟工程机械有限责任公司；住所：云南省昆明市盘龙区*****，制造地址：云南省昆明市盘龙区*****；获准从事以下特种设备的生产活动；发证日期：2019年7月18日；有效期至：2023年7月17日。

涉事通用桥式起重机：型号QD 12.5t-17.2m-9m A4，设备注册代码：41105301002011030006，检验日期为2020年11月9日，下次检验日期为：2022年11月8日，检验结论为合格，吊钩防脱钩装置完好无损。

安全管理制度：《起重机械安全操作规程》《起重工安全操作规程》《工人安全技术操作规程》等。

（二）事故相关人员概况                                                                                                                                                                  

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

事故当时，白**组长安排准备把3台电动单梁桥式起重机的3个主梁喷上厂名后和6个端梁装上车运至富民。起重车间内的七个人，其中张*林、徐**、张*权负责喷漆，贺**和李**负责焊接作业，张*兵为货车司机等待装货，白**负责操作起重机把端梁和主梁吊上货车车厢。首先白**已用厂区内的1台通用桥式起重机把5个端梁装上货车，张*林、徐**已喷漆厂名在1号和2号主梁上，然后张*林和徐**准备喷漆厂名在3号主梁上，因3根主梁紧挨着（间距不到20cm），喷漆工人进不去2号主梁和3号主梁之间喷漆3号主梁，电动单梁桥式起重机的吊钩也吊不着2号主梁的中间位置，因此白**用吊钩吊起2号主梁的一端，欲挪动2号主梁腾出空间让喷漆工人进入喷漆2号主梁和3号主梁之间，就在2号主梁一端被吊起来离地面不到10cm时，2号主梁的另一端碰到3号主梁；此时，3号主梁垫在48cm 长的2根槽钢上，3号主梁宽50cm，3号主梁未垫完整，因此2号主梁的尾部撞击到3号主梁后导致3号主梁侧翻，当时李**正蹲在离3号主梁不到100cm的地面焊接4号主梁，重4吨左右的3号主梁侧翻时正好压到李**头部，导致李**头部被挤压在3号主梁和4号主梁之间，当场死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，在车间的六个工作人员看见3号主梁侧翻压到李**头部（此时时间为上午09时30分左右），白**立即叫贺**和徐**同时操作两台起重机，把压在李**身上的3号主梁吊开，9时32分，白**拨打120急救电话，打完电话白**让徐**去拿毛巾止血，拿到毛巾后发现李**已倒在地上，此时，白**再打电话给付**，付**又打电话给毛**；过了一会儿120到场后，开展急救，经120工作人员确认后宣布李**死亡；毛**赶赴现场后，于10时57分拨打110报警，现场其他工作人员立即开展救援工作，并配合120将李**拉到云南新新华医院。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起事故造成1人死亡（0人重伤、0人轻伤）。

死者：李**，男，汉族，1972年3月11日出生，48岁，身份证号码：53012819**********，住址：云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县*****，昆明联盟工程机械有限责任公司临时工作人员。

死亡日期：2020年12月13日。

直接经济损失：人民币90万元（大写：玖拾万元整）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

昆明联盟工程机械有限责任公司事故当时起重车间起吊作业和焊接作业同时进行，安全距离不够，且起吊时仅用一台起重机吊2号主梁的一端，3号主梁下面宽50cm，却垫在长度仅有48cm的槽钢上，3号主梁未垫完整，导致2号主梁尾部撞击到本就不稳的3号主梁，致使3号主梁偏移侧翻，压到正蹲在地面焊接作业的李**头部，李**未戴安全帽。因此，起吊作业和焊接作业时安全距离不够、起吊的不规范作业以及3号主梁未垫稳是导致此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.昆明联盟工程机械有限责任公司作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，教育和督促从业人员严格落实安全生产规章制度不到位，未结合周末生产经营特点安排安全管理人员把好安全生产关，未对安全生产状况进行认真检查；

2.王**作为昆明联盟工程机械有限责任公司的法定代表人，未认真履行本单位安全生产职责，对员工教育、管理不到位，导致公司员工未按公司安全管理要求从事作业；

3.毛**作为昆明联盟工程机械有限责任公司的起重分厂经理，对施工条件及工作人员监护不到位、未按安全管理要求开展安全生产工作；

4.付**作为昆明联盟工程机械有限责任公司的安全管理负责人，主要负责起重分厂安全生产的全面管理，因在外地，未对作业现场巡查、检查，对员工安全教育不严；

5.白**作为昆明联盟工程机械有限责任公司起重分厂的组长，主要负责安排车间里面的生产制作，对生产现场安全检查和临时用工人员安全教育培训，对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严。

以上是发生此起事故的间接原因。

（三）事故性质

按照《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）“2.5.1”条的规定，经事故调查组分析认定，昆明联盟工程机械有限责任公司“12·13”一人死亡事故是一起特种设备相关事故，为一般事故。

六、事故的应急响应及处置情况

2020年12月13日，接到事故报案后，区公安分局、区应急管理局、茨坝街道办事处立即赶赴现场开展现场勘验、调查取证工作。12月14日，区市场监管局接到通知后到现场勘验、调查取证，依法下达《特种设备安全监察指令书》（盘市监特令[2020]第23082号）要求该公司立即停止使用涉事起重机械，并以《实施行政强制措施决定书》（盘市监强〔2020〕23001号）查封了起重机械和四台起重机械的主梁(图5)，协助保护事故现场，查明事故原因。盘龙区人民政府12月20日成立“12·13”事故调查组，对事故展开调查。

2020年12月17日，昆明联盟工程机械有限责任公司与死者李**的家属签订了《人民调解协议书》和《补偿协议书》，双方达成协议：昆明联盟工程机械有限责任公司向死者家属支付赔偿金共计人民币90万元（大写：玖拾万元整）；12月26日，死者在禄劝县殡仪馆火化。

七、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.昆明联盟工程机械有限责任公司作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，教育和督促从业人员落实安全生产规章制度不到位，安全管理人员不在岗，并未配备其他安全管理人员上岗，未结合周末生产经营特点安排安全管理人员巡查、检查。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款和第十八条第（三）项的规定，对此起事故负有企业主体责任，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定进行处理。

2.王**作为昆明联盟工程机械有限责任公司的法定代表人，未认真履行本单位安全生产职责，对员工教育、管理不到位，导致公司员工未按安全管理相关要求施工作业。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款的规定，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定进行处理。

3.毛**作为昆明联盟工程机械有限责任公司的起重分厂经理，对施工条件及工作人员监护不到位、未按安全管理要求开展安全生产工作，对此起事故负次要责任，由所属单位昆明联盟工程机械有限责任公司依据公司相关规定严肃处理，并将处理结果报“12·13”事故调查组备案。

4.付**作为昆明联盟工程机械有限责任公司的安全管理负责人，主要负责起重分厂安全生产的全面管理，因在外地，未对

作业现场巡查、检查，对员工安全教育不严，对此起事故负次要责任，建议由所属单位昆明联盟工程机械有限责任公司依据公司相关规定严肃处理，并将处理结果报“12·13”事故调查组备案。

5.白**作为昆明联盟工程机械有限责任公司起重分厂的组长，主要负责安排车间里面的生产制作，对生产现场安全检查和对临时用工人员安全教育培训，对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，对此起事故负次要责任，建议由所属单位昆明联盟工程机械有限责任公司依据公司相关规定严肃处理，并将处理结果报“12·13”事故调查组备案。

  八、事故防范和整改措施    

昆明联盟工程机械有限责任公司及负责人应从此起事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：

一是按照相关规程要求进一步完善安全管理制度，加强作业现场安全监管，严格落实安全操作规程和安全措施。

二是加强员工安全生产教育和培训，提高从业人员的业务素质和安全生产意识，确保从业人员具备必要的自保、互保意识和能力。

三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责，并具备相应的管理能力和知识。

昆明联盟工程机械有限责任公司必须将整改落实情况报盘龙区应急管理局、盘龙区市场监管局、茨坝街道办事处备案。