昆明市官渡区朱业田五金产品经营部 “1﹒24”触电事故调查报告
昆明市官渡区朱业田五金产品经营部
“1﹒24”触电事故调查报告
2021年1月24日12时许，在盘龙区东华街道新迎路74号昆明吉刻健身运动服务有限公司3楼发生一起人员触电死亡的事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，盘龙区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区住建局、区城管局、区总工会、区公安分局、东华街道办事处组成“1·24”事故调查组，并邀请区纪委监委参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。
一、事故发生单位概况及合同情况
单位名称：昆明市官渡区朱业田五金产品经营部
登记机关：昆明市官渡区市场监督管理局
统一社会信用代码：925301**********
经营者：朱**
经营场所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区小板桥街道办事处*********
经营范围：五金产品零售；五金产品批发；保温材料销售；金属丝绳及其制品销售；建筑材料销售；通用设备修理；普通机械设备安装服务；消防器材销售；电线、电缆经营；家用电器安装服务。
2020年12月，因业务需求昆明吉刻健身服务有限公司对盘龙区东华街道新迎路74号的经营场所开展装修工程建设，装修承包单位：昆明贝塔装饰工程有限公司。昆明吉刻健身服务有限公司向官渡区朱业田五金产品经营部经营者朱**购买消防喷淋、烟感报警、应急照明设施并由朱**负责安装。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。
昆明市官渡区朱业田五金产品经营部经营者朱**雇用工人王*雄、王*龙、孔**三人（三人均无电工操作证）为昆明吉刻健身运动服务有限公司安装消防应急照明、烟感报警器（烟感报警器为18V低压线路）、消防喷淋设施。事故发生前三人已完成了3楼18个烟感报警器（包括事故现场天花板吊顶内2个），作业现场已移至2楼。2021年1月24日12时许，王*龙、孔**二人寻找王*雄吃午饭，王*龙在3楼天花板吊顶内找到了已触电的王*雄，王*龙、孔**叫上了现场装修工人（昆明贝塔装饰工程有限公司）王*东、张**将王*雄抬出吊顶，拨打了120急救电话，经现场抢救无效王*雄死亡。
（二）事故救援情况。
事故发生后，现场工友及时拨打了120急救电话，区政府相关部门、街道办事处接报后按各自职能分工开展事故救援处置工作，督促事故单位做好对死者家属的善后安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：王*雄，男，汉族，1996年10月11日出生，住址：云南省曲靖市会泽县鲁纳乡**********，身份证号码：53032619**********。
直接经济损失约：人民币98万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
经区公安分局、区应急局现场勘验、证人证言及现场遗的留剥线钳、剪断的220V电器线路、死者体表伤口综合分析王*雄错误操作剪断220V电器线路导致触电死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因。
昆明市官渡区朱业田五金产品经营部经营者朱**未依照规定，向用工的工人提供劳动防护用品（绝缘手套）；未对工人进行必要的安全教育培训和安全技术交底；使用无电工操作资格证人员上岗作业；未投入保证安全生产所必需的资金。未严格履行安全管理责任，致使生产经营场所不具备安全生产条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，导致发生一般生产安全事故，是此次事故的间接原因。
（三）事故性质。
事故性质：生产安全责任事故；
事故类别：触电；
事故等级：一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定。
昆明市官渡区朱业田五金产品经营部经营者朱**未依照规定，向用工的工人提供劳动防护用品（绝缘手套）；未对工人进行必要的安全教育培训和安全技术交底；使用无电工操作资格证人员上岗作业；未投入保证安全生产所必需的资金。未严格履行安全管理责任，致使生产经营场所不具备安全生产条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，应承担此次事故的直接责任。
（二）处理建议。
昆明市官渡区朱业田五金产品经营部经营者朱**未依照规定，向用工的工人提供劳动防护用品（绝缘手套）；未对工人进行必要的安全教育培训和安全技术交底；使用无电工操作资格证人员上岗作业；未投入保证安全生产所必需的资金。未严格履行安全管理责任，致使生产经营场所不具备安全生产条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，导致发生一般生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条及国家安全监管总局《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一项的规定，建议由区应急管理局对朱**处予罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
事故发生后，区政府领导高度重视，针对近几年来发生的小型、临时型工程中发生的安全生产事故情况，召集相关职能部门研究梳理了存在的管理漏洞，召开事故座谈会，专题研究如何防控小临工程酿成的大事故。结合我区安全生产专项整治三年行动，行业主管部门、各街道办事处应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
（一）严格落实责任，抓好“三个责任”落地生根。
一是严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，严格落实安全生产责任制；二是行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等三个必须及“谁主管谁负责”的原则切实履行安全生产行业监管责任；项目核准和备案机关、行业管理、城乡规划（建设）、国土资源、环境保护、安全生产监管等部门，应当按照“谁审批谁监管、谁主管谁监管”的原则，依法加强对项目的事前事中事后监管；三是属地街道办事处要严格落实属地监管责任，对辖区“小临工程”隐患治理工作兜底，对行业主管部门没有落实到位的地方积极补台，对行业主管部门监管不到位的隐患积极通过“街道吹哨、部门报到”的形式，组织各相关职能行业主管部门联合整治安全隐患，督促“小临工程”施工企业和相关责任人认真落实主体责任，全面开展隐患自查自改工作，做到责任、措施、资金、时限、预案“五落实”,彻底整改隐患。
（二）加强过程监管，狠抓事故隐患治理。
各街道、各部门要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，一是严格落实预防措施，把事故隐患消灭在萌芽状态；二是严格落实安全生产责任制，及时发现缺陷、消除隐患；三是严格执法，坚持有法必循、执法必严、违法必究；四是安全检查全覆盖，确保检查到每一个工程、落实到每一个环节、治理到每一个隐患。
（三）汲取事故教训，狠抓重点领域小临工程专项整治。
各街道、各行业、各企业要举一反三，汲取事故教训，认真梳理薄弱环节和存在的不足，有针对性地推广专项整治范围，做好事前预防、事中管控及隐患整治，严防“小临工程”酿成大事故。
（四）形成工作合力，加强信息互通和宣传教育。
各街道办事处、各部门在日常工作中形成合力，一是要做到“施工单位备案程序简洁顺畅，联合执法及时高效，疑难问题及时通报解决”；二是要行政执法情况要及时通报，涉及吊销许可的，同时抄送市场监管部门；三是多方联动开展专项整治专题宣传教育，组织企业主要负责人、安全负责人等相关人员开展安全生产集中培训，并通过媒体适时报道开展情况，选择典型案例公开曝光；四是要严格落实安全生产网格员工作职责，及时发现上报问题和隐患，及时通报相关职能部门；五是要严格落实举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励群众举报非法违法线索。
（五）事故单位、辖区街道、行业主管部门须将整改落实情况报区安委办备案。
