云南晟晨建筑劳务有限公司 “3·24”物体挤压事故调查报告
云南晟晨建筑劳务有限公司
“3·24”物体挤压事故调查报告
2021年3月24日14时许，在青云街道惠然园建设项目青裕路以东A4号地块1栋位置处，云南晟晨建筑劳务有限公司工人罗**在堆放支护桩桩头时，桩头发生倾斜，导致罗**被桩头挤压送医院抢救无效死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，盘龙区人民政府成立由区应急管理局牵头，区政府办、区住建局、区总工会、区公安分局、青云街道办事处组成事故调查组，并邀请区纪委监委参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。
一、事故发生单位概况及合同情况
单位名称：云南省晟晨建筑劳务有限公司
登记机关：昆明市盘龙区市场监督管理局
统一社会信用代码：91530103**********
法定代表人：杨*
住所：云南省昆明市盘龙区穿金路**********
经营范围：建筑劳务分包等。
资质类别及等级：施工劳务不分等级。（发证机关：昆明市住房和城乡建设局）
2020年12月10日，云南建投基础工程有限责任公司与云南省晟晨建筑劳务有限公司签订了《昆明东白沙河片区租赁住房项目惠然园基坑支护及桩基工程劳务分包合同》。云南省晟晨建筑劳务有限公司工程内容为：清理支护桩桩头、保护性破除混凝土，对受损桩身钢筋进行修复，清理、整平桩头，小应变打磨，钢筋头切除，配合调运破除的桩头。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。
2021年3月24日14时许，在青云街道惠然园建设项目青裕路以东A4号地块1栋位置处，云南晟晨建筑劳务有限公司工人罗**负责堆放已破碎的支护桩桩头，塔吊司机杨**及指挥贺**配合吊运桩头至指定堆放地点。在放置好涉事支护桩桩头后罗**解开吊索，贺**指挥塔吊移动吊臂并收起吊钩约十几米的距离，贺**听到身后石头声响，回头看到罗**被两根支护桩头挤压受伤，后送医院抢救无效死亡。
（二）事故救援情况。
事故发生后，现场工友及时开展施救并将受伤的罗**送往医院抢救，区政府相关部门、街道办事处接报后按各自职能分工开展事故救援处置工作，督促事故单位做好对死者家属的善后安抚工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：罗**，男，彝族，1971年5月12日出生，住址：云南省大理白族自治州洱源县**********，身份证号码：53293019**********。
直接经济损失：人民币89万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
2021年3月24日，在青云街道惠然园建设项目青裕路以东A4号地块1栋位置支护桩桩头堆放场地，场地底部有碎石。14时许，云南晟晨建筑劳务有限公司工人罗**在塔吊司机杨**及指挥贺**配合下将一根高度约150cm、粗端直径约100cm、细端直径约90cm，形状为上粗下细（不规则状）桩头吊运至指定地点堆放。场地底部有碎石，吊装完成后，吊缆解开吊臂吊钩已移动至其他区域。堆放作业现场只有罗**一人。由于桩头放置于有碎石上，形状为上粗下细（不规则状），导致桩头失衡发生倾倒，将正在作业的罗**挤压到另一根桩头，经现场施救后送医抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因。
云南晟晨建筑劳务有限公司法定代表人杨*未建立、健全本单位安全生产责任制。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，是造成此次事故的间接原因。
（三）事故性质。
事故性质：生产安全责任事故；
事故类别：物体挤压；
事故等级：一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定。
云南晟晨建筑劳务有限公司未按照《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）第8.2.2条、第8.2.3条的规定，开展安全技术交底工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。应负此次事故的主要责任。
云南晟晨建筑劳务有限公司法定代表人杨*未建立、健全本单位安全生产责任制。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定。应负此次事故的间接责任。
（二）处理建议。
云南晟晨建筑劳务有限公司未按照《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）第8.2.2条、第8.2.3条的规定，开展安全技术交底工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。发生一般生产安全事故。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对该单位处予罚款的行政处罚。
云南晟晨建筑劳务有限公司法定代表人杨*未建立、健全本单位安全生产责任制。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对杨*处予罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
事故发生后，区政府领导高度重视，结合我区安全生产专项整治三年行动，行业主管部门、各街道办事处应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
（一）严格落实责任，抓好“三个责任”落地生根。
一是严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，严格落实安全生产责任制；二是行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等三个必须及“谁主管谁负责”的原则切实履行安全生产行业监管责任；项目核准和备案机关、行业管理、城乡规划（建设）、国土资源、环境保护、安全生产监管等部门，应当按照“谁审批谁监管、谁主管谁监管”的原则，依法加强对项目的事前事中事后监管；三是属地街道办事处要严格落实属地监管责任，对辖区隐患治理工作兜底，对行业主管部门没有落实到位的地方积极补台，对行业主管部门监管不到位的隐患积极通过“街道吹哨、部门报到”的形式，组织各相关职能行业主管部门联合整治安全隐患，督促施工企业和相关责任人认真落实主体责任，全面开展隐患自查自改工作，做到责任、措施、资金、时限、预案“五落实”,彻底整改隐患。
（二）加强过程监管，狠抓事故隐患治理。
各街道、各部门要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，一是严格落实预防措施，把事故隐患消灭在萌芽状态；二是严格落实安全生产责任制，及时发现缺陷、消除隐患；三是严格执法，坚持有法必循、执法必严、违法必究；四是安全检查全覆盖，确保检查到每一个工程、落实到每一个环节、治理到每一个隐患。
（三）汲取事故教训，狠抓重点领域专项整治。
各街道、各行业、各企业要举一反三，汲取事故教训，认真梳理薄弱环节和存在的不足，有针对性地推广专项整治范围，做好事前预防、事中管控及隐患整治。
（四）形成工作合力，加强信息互通和宣传教育。
各街道办事处、各部门在日常工作中形成合力，一是要做到“施工单位备案程序简洁顺畅，联合执法及时高效，疑难问题及时通报解决”；二是要行政执法情况要及时通报，涉及吊销许可的，同时抄送市场监管部门；三是多方联动开展专项整治专题宣传教育，组织企业主要负责人、安全负责人等相关人员开展安全生产集中培训，并通过媒体适时报道开展情况，选择典型案例公开曝光；四是要严格落实安全生产网格员工作职责，及时发现上报问题和隐患，及时通报相关职能部门；五是要严格落实举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励群众举报非法违法线索。
（五）事故单位、辖区街道、行业主管部门须将整改落实情况报区安委办备案。
