关于云南杰威建筑劳务分包有限公司 “4·20”旋挖机倾倒事故调查报告
关于云南杰威建筑劳务分包有限公司
“4·20”旋挖机倾倒事故调查报告
2021年4月20日16：34时许，云南杰威建筑劳务分包有限公司在北京路延长线芳林街与新龙路交汇处向山的岛项目合院示范区及首开区旋挖机施工过程中，发生一起工人被倾倒旋挖机压到，致一人死亡事故。按照国家有关法律法规的要求，盘龙区人民政府成立了“4·20”事故调查组，由盘龙区政府办公室、盘龙区应急管理局、盘龙区住建局、盘龙区总工会、盘龙区龙泉街道办事处、盘龙公安分局组成，并邀请区纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
一、事故发生单位概况
单位名称：云南杰威建筑劳务分包有限公司
工商注册：五华区市场监督管理局
统一社会信用代：91530103**********
注册地址：云南省昆明市五华区陈家营路普吉社区******
法定代表人：嵇**
单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
经营范围：施工劳务；地质勘查；工程机械租赁；园林景观绿化工程、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、铁路工程、公路工程、桥梁隧道工程的设计与施工；建筑材料、装饰材料、五金产品的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
建筑业企业资质证书：D353026023,资质类别及等级：施工劳务不分等级。
安全生产许可证：（云）JZ安许证字〔2018〕000208
合同情况：云南金嘉房地产开发有限公司将“昆明向山的岛合院示范区及首开区试桩工程”承包给佛山市安正基础工程有限公司；佛山市安正基础工程有限公司将该项目劳务分包给云南杰威建筑劳务分包有限公司。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年4月20日16：00时许，云南杰威建筑劳务分包有限公司在向山的岛项目合院示范区及首开区基坑旋挖机钻成孔工程试桩作业，操作员张**操作旋挖机在未铺设砖渣、钢板硬化的基坑区域移动，在移动过程中旋挖机出现倾斜迹象，现场管理人员发现操作员张**从旋挖机操作室下来，之后还从旋挖机左侧绕过旋挖机后面到了旋挖机右侧观察，旋挖机突然加速向右倾倒，待蒋**及董**跑到旋挖机处时，发现张**已经被压在旋挖机右侧履带下。
（二）事故救援情况
张**被压在旋挖机右侧履带下，现场人员对其进行救援，将其从旋挖机履带下挖出，16：50救护车到达现场，之后送往新新华医院抢救，经抢救无效于当日18：00时左右死亡。
这次事故共造成1人死亡。接到事故报告后，区政府相关部门、盘龙公安分局龙泉派出所、龙泉街道办事处人员赶到现场，按各自职能分工开展事故处置工作，并督促事故单位做好对死者家属的接待和安抚工作。2021年4月22日，事故单位与死者家属达成赔偿协议。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：张**，男，汉族，1961年11月11日出生，身份证号：32032319**********，江苏省铜川县张集镇******。
直接经济损失约75万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
张**操作旋挖机在不平整也未铺设砖渣、钢板硬化的基坑区域移动，在移动过程中旋挖机倾斜，张**不明原因去到旋挖机右侧，已经倾斜的旋挖机加速向右倾倒，张**被压在旋挖机右侧履带下，经救出送往云南新新华医院经抢救无效死亡，以上是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
云南杰威建筑劳务分包有限公司对于基坑施工场地环境不良，人员操作旋挖机在未作处理的基坑移动，对旋挖机存在倾倒的安全隐患没有保障相应的安全措施，该公司对于人员的危险作业也未进行制止，生产经营单位的主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全管理职责不到位，安全隐患未及时发现排除，导致发生事故，以上是此次事故的间接原因。
（三）事故性质
事故性质：生产安全责任事故；
事故类别：机械伤害；
事故等级：一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任认定
1.直接责任
张**操作旋挖机在未经平整和硬化的基坑作业、移动，在旋挖机倾倒过程中行动错误，未能有效避险，导致其被倾倒的旋挖机履带压到受伤，经抢救无效死亡，应负此次事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
2.主要责任
云南杰威建筑劳务分包有限公司对于旋挖机作业施工的区域地面条件不佳（参考《昆明向山的岛岩土工程勘察详细勘察报告》相关内容），也未采取必要的地面硬化和旋挖机防倾倒措施，生产经营单位的主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行安全管理职责，安全隐患未及时排除、整治，导致发生事故，应负此次事故的主要责任。
（二）处理建议
1.云南杰威建筑劳务分包有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未制止违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（七）项、第三十八条第一款之规定，导致发生一般生产安全事故，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局给予该公司相应行政处罚。
2.嵇**作为云南杰威建筑劳务分包有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由昆明市盘龙区应急管理局给予嵇**相应行政处罚。
六、事故防范和整改措施
责任单位及负责人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
一是相关施工单位应加强施工现场安全监管，保证本单位安全生产投入的有效实施，采取有效措施做好施工现场各类防护，改善施工作业环境，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
二是进一步健全完善、落实安全生产管理制度，落实安全管理措施，加强进场施工人员组织管理和安全培训教育。
三是相关施工单位应切实履行安全生产主体责任，加强劳务分包管理，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责。
事故单位必须将整改落实情况报盘龙区住建局、盘龙区应急管理局、龙泉街道办事处备案。
