盘龙区门诊费用跨省结算面临的困难问题和期盼建议
一、盘龙区异地就医直接结算服务开展情况
（一）保留原传统电话备案方式，优化简化办理流程。
异地突发疾病（包含急诊抢救）入院的职工、居民参保人可拨打盘龙区异地就医备案电话进行备案。备案成功后，即可实现异地住院联网直接结算。取消城镇职工异地安置（长期异地就医）需要提供备案登记表等繁琐的备案流程，拨打备案电话就可以进行备案。备案成功后，即可实现异地长期就医（住院）联网直接结算。
以前需要带着备案所需资料到医保经办窗口办理，如今不需要等待审核，全程只需要打通备案电话用3分钟左右的时间办理备案手续。实现了办理流程最优和简化，此项业务也为单位外派工作、异地养老、外出务工、突发急病等情况的异地就医服务提供了极大便利。
（二）全面推进“不见面办”。切实提高医保经办网上政务服务能力，抓实“放管服”工作，全面推进“不见面办”，我局积极宣传国家、省、市关于异地就医的新政策。从2021年2月1日起，盘龙区跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员，可通过国家医保服务平台APP和云南一部手机办事通APP等线上服务渠道实现掌上轻松快捷办理异地就医备案服务。备案成功后，便可在就医地所有异地就医联网定点医疗机构住院并直接结算。
已办理跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务，无需再重新办理备案，在备案的就医省或地、市选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。
目前，全国有云南等23个省、市开通办理了自助异地就医服务。云南省作为国家医疗保障局首批自助开通异地就医直接结算服务试点省份之一，全省16个州（市）和省本级遵循“免证明材料、免经办审核、即时开通、即使享受”的原则，推行备案告知承诺制，参保人通过国家医保服务平台APP进入异地就医自助开通页面，便可为自己或家人朋友完成跨省异地就医的备案申请，并实时查看备案的进度。
二、异地就医备案面临的困难问题
很多参保人反映备案成功后在异地医院仍然不能在直接结算。异地定点医疗机构打电话反映直接结算过程中因网络出现的数据错误不知道找哪一个部门处理。参保人为了报销门诊医疗费用需在就医地和参保地来回往返跑。增加基层医疗保险经办机构手工报销压力，给医疗保险基金带来了套保、骗保的风险。
三、流程还需进一步优化完善
各地门诊费用跨省直接结算政策不同，其他有普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案。
门诊费用跨省直接结算已试运行半年多，目前参保人反馈的报错常见原因有：“参保地暂时未开通”、“参保人未备案”、“个人参保状态异常”、“个人账户余额不足”、“系统问题”等。遇到报错情况，本次就医只能按照原有报销渠道进行手工报销，建议加大系统报错的技术处理力度。近年来持续深化改革，住院费用异地报销问题得到了很好解决，极大方便了异地就医。但现在很多人外出打工，不少老人异地养老，有些地方门诊看病、吃药还要回原籍报销，垫资、跑腿周期长，非常不方便。建议扩大门诊费用跨省直接报销的范围，就医全国每个县、市、区都要确定一个定点的医疗机构，能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用。
四、跨省结算标准、流程衔接的困难问题及建议
建议全国各县、市、区按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，大力推行“承诺制”，推行异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务，基本实现每个统筹地区为参保人员都提供有效、便捷、高效的备案渠道，如电话、网络、国家医保服务平台APP、一部手机办事通等多种备案渠道。同时，结合工作实际，积极探索70岁以上参保老年人省内异地就医直接结算免备案申请或区域内异地就医住院免备案，为参保老年人提供及时便捷高效的异地就医直接结算服务。
五、门诊特慢病跨省结算还面临的堵点难点
门诊特慢病跨省结算门诊不能异地报销，是老百姓看病的一大痛点，患者常受困于垫付高额医药费、报销“跑断腿”等问题困扰。为打通患者异地医保报销的“堵点”，近年来有关部门不断深化改革，周密部署，逐步破解这一关乎民生的难题。2021年1月，西南片区重庆、四川、贵州、云南、西藏5省（区、市）门诊慢特病跨省异地就医直接结算正式上线运行，标志着5省（区、市）参保人跨省异地就医已全面实现住院、普通门诊、药店购药、门诊慢特病等全方位直接结算。但异地就医住院、门诊直接结算定点医药机构数量不多，建议逐步扩大门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算服务范围，加快推进医疗救助异地一站式结算工作。
六、不同地区执行医保政策的差异对跨省结算的掣肘制约
各地政策差异较大，异地就医报销范围和比例的差异等成为不少参保人关注的焦点。全国没有统一的医保系统，跨省重建和对接均存在一定的难度。全国的医保药品、耗材、诊疗项目等编码还没有完全统一。
七、跨省结算对医保基金管理带来的风险和挑战
医保基金跨省监管复杂和困难，难以及时监管。跨省就医大多数市转到北上广的地区的优质医院，增加了基金超支的风险，结算成本拉高。异地就医结算遵循原则是“就医地目录，参保地政策”，在跨省结算和手工报销费用时报销项目及报销费用上存在待遇差异风险。
