2023年2月20日21时许，在盘龙区茨坝街道和平社区**********杨**废品收购点，经营者杨**私自拆卸收购的废弃液化气钢瓶时，因操作不当引发爆燃，造成一人轻微灼伤，房屋门窗受损。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，成立了区政府分管领导任组长，区应急管理局牵头，区政府办、区公安分局、区住建局、区市场监管局、区商务投局、区城管局、盘龙消防救援大队、区总工会、茨坝街道办事处组成事故调查组，并邀请区纪委监委参加调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请相关专家勘验现场，进行了初步调查。经过调查取证、综合分析论证，初步查明了事故发生的经过，直接原因及间接原因，提出了事故防范和整改措施。

一、自然人及涉事单位情况

（一）自然人。

杨**（男，彝族，53岁，云南省会泽县********，身份证号：53223319**********）

杨**自2021年3月2日起，租用茨坝街道和平社区**********，肖*（房东）房屋，面积20平方(租金为每月2500元人民币)用于废品回收，无证照经营。

贺**（男，汉族，47岁，贵州纳雍县********，身份证号：52242619**********）

（二）涉事单位营业执照及资质证书。

单位名称：昆明市五华区直春液化气经营部

登记机关：昆明市五华区市场监管局

统一社会信用代：925301************

注册地址：云南省昆明市五华区********

经营者：李**

单位类型：个人经营

经营范围：瓶装液化气的销售。

（三）涉事单位涉案情况

2023年2月19日，昆明市德润石化有限公司直春门市（位于五华区岗头村配送中心）向无处置资质的个人贺**售卖了25个50公斤液化气钢瓶，贺**于2023年2月20日又将7个卖给蒜村废品收购点（已收缴），9个未销售留在家中（已收缴），另外9个以每公斤2.5元价格卖给无任何资质证照的杨**。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2023年2月20日21时许，杨**与妻子安**（身份证号：53223319**********）在租住的茨坝街道和平社区**********内对收购的9个50公斤液化气钢瓶私自拆卸，拆卸现场周边堆积大小不一、重量不一废旧金属及塑料制品，杨**先拆除了3个50公斤液化气瓶角阀，放置在二楼门面内（剩余的气瓶放在门口）。在拆卸第4个气瓶时（良奇牌液化气钢瓶，有效期：2011.4-2019.4，瓶身标号：162，容量118升），因拆卸困难将气瓶放倒，使用一把长20CM的金属活动扳手并用一根长65CM，直径4.8CM的脚手架钢管作为加力杆拆卸角阀，该钢瓶角阀拆卸过程中，钢瓶内残留液化气突然喷射，拆卸现场周边堆的放废旧金属因气流扰动相互摩擦形成火花，喷射出的液化气达到浓度造成爆燃，钢瓶角阀部位起火，杨**及妻子安**在拖拽燃烧液化气瓶至屋外时杨**被火焰轻微灼伤。爆燃冲击方向主要为向龙泉路一侧，二、三、四层靠龙泉路一侧部分门窗受到冲击受损脱落，燃爆瞬间对周边房屋的影响主要有玻璃窗受损，门窗变形，燃爆过火处出现轻微灼烧痕迹。

（二）事故救援情况。

盘龙区政府分管领导及相关职能部门第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。一是组织街道、社区工作人员及时疏散该栋及周边楼栋住户及租户至安全区域，防止次生灾害发生；二是安排交警、公安、城管等相关应急力量对事故周边区域设置警戒线，进行交通管控及现场秩序维护；三是消防救援人员及时对房屋内进行搜救和现场清理，后经核实确认现场及周边无被困人员；四是及时安排辖区燃气供应企业组织专业力量到达现场对钢瓶转移到安全区域；五是公安、住建、应急、市场监管等相关部门联合对涉事人员进行询问调查；六是对现场内破损门窗、物品等进行拆除、排除安全隐患，并对现场进行围挡，安排专人守护，防止人员误入，确保人员生命财产安全。

（三）事故善后情况。

事故发生后，区政府及相关部门，立即组织切断电源，防止次生灾害发生，并组织街道、社区工作人员及时疏散该栋及周边楼栋住户及租户至安全区域。目前住户均妥善在酒店居住，情绪稳定。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人受伤。

伤情：杨**面部及四肢轻微灼伤。

物损：茨坝街道和平社区**********房屋二、三、四层靠龙泉路一侧部分门窗受到冲击受损脱落，燃爆瞬间对周边房屋的影响主要有玻璃窗受损，门窗变形，燃爆过火处出现轻微灼烧痕迹。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。

事故的主要原因是：杨**在拆卸气瓶时，将气瓶横放置在房间约中部位置地面，角阀朝房间内侧，现场周边堆积大小、重量不一的废旧金属及塑料制品，现场房屋面积约14.8平方，作业环境不良。经现场勘查及专家分析，杨**拆卸角阀，不符合《液化石油气钢瓶定期检验与评定》（GBT8334-2022）第5.3.1、第5.3.2的要求，作业过程中钢瓶内残留液化气突然喷射，拆卸现场周边堆放的废旧金属因气流扰动相互摩擦形成静电火花，喷射出的液化气达到浓度造成爆燃。

（二）事故次要原因。

1.昆明市五华区直春液化气经营部。经调查，昆明市五华区直春液化气经营部（以下简称直春液化气经营部）擅自将报废液化气钢瓶售卖给无处置资格的个人贺**，贺**又将报废液化气瓶钢瓶售卖给无资质证照人员杨**处置。直春液化气经营部未建立瓶装液化气经营安全管理制度及安全操作规程；未建立气瓶管理台账制度，对气瓶实行登记管理。

2.云南百联燃气有限公司。昆明市德润石化有限公司全权委托云南百联燃气有限公司（以下简称百联燃气公司）所有的直属、挂靠门店经营及安全等业务。经对百联燃气公司的《百联燃气综合管理体系第五篇安全生产管理制度》、《门店相关管理制度》、《关于配送中心规范管理的通知》、《关于进一步加强门店安全管理的通知》、《关于进一步加强钢瓶管理的紧急通知》、《关于门店经营安全会议的通知》资料的调查取证及相关人员的询问，百联燃气公司未建立瓶装燃气经营部（门店）的安全生产管理制度、操作规程；报废液化气瓶的安全管理制度；经营部（门店）的隐患排查制度；未采取措施及时处置经营部（门店）存放的报废液化气钢瓶；未健全经营部（门店）从业人员的安全生产教育制度；未建立经营部（门店）气瓶管理台账制度，对气瓶实行登记管理。

3.百联燃气公司主要负责人及相关管理人员。（1）经查阅百联燃气公司《百联燃气综合管理体系第五篇安全生产管理制度》、《门店相关管理制度》、《关于配送中心规范管理的通知》、《关于进一步加强门店安全管理的通知》、《关于进一步加强钢瓶管理的紧急通知》、《关于门店经营安全会议的通知》的资料，公司主要负责人王*（法定代表人），未履行主要负责人的管理义务，未组织建立健全本单位对经营部（门店）的瓶装燃气经营安全生产管理制度、操作规程；未建全报废液化气瓶的安全管理制度；经营部（门店）的隐患排查制度；未健全经营部（门店）从业人员安全生产教育制度；未建立经营部（门店）气瓶管理台账制度，对气瓶实行登记管理制度；督促、检查经营部（门店）的安全生产工作，及时消除事故隐患。（2）百联燃气公司安全管理负责人王**（公司副总经理），未组织或者参与拟订建立健全本单位对经营部（门店）的瓶装燃气经营安全生产管理制度、操作规程；未健全报废液化气瓶的安全管理制度；经营部（门店）的隐患排查制度；未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制；未健全经营部（门店）从业人员安全生产教育制度；未建立经营部（门店）气瓶管理台账制度，对气瓶实行登记管理制度；未检查本单位的安全工作，及时消除事故隐患。（3）百联燃气公司片区经理莫**未落实公司制定的《门店管理制度》，2023年1月31日对直春液化气经营部进行检查时发现门市储存报废液化气钢瓶的情况未进行查处，并将情况上报公司；明知直春液化气经营部谭**未取得燃气行业从业人员资格上岗的行为，仍未制止谭**无证上岗作业并作出相关处理；未及时向公司汇报经营门店报废液化气钢瓶长期不能置换的问题并提出工作建议，未履行管理人员的职责。

4.贺**非法购买并售卖报废液化气钢瓶。

（三）事故性质。

杨**个人私自拆除报废液化气钢瓶（移动式压力容器《特种设备目录》国质检2014第114号，代码：2320），造成爆燃的行为，适用特种设备其规定，不适用《中华人民共和国安全生产法》；杨**系自然人，不是《中华人民共和国安全生产法》所调整的生产经营单位，其违法行为不适用《中华人民共和国安全生产法》。

综上，该起事故系杨**私自处置报废液化气钢瓶造成液化气爆燃的责任事故。

四、处理意见

（一）直接责任人杨**。

杨**无证照经营废品收购的违法行为，由区市场监管局、按照《无证无照经营查处办法》进行调查处理。

（二）相关责任单位。

1.直春液化气经营部、百联燃气公司违反了《昆明市燃气管理条例》第十七条第二项、第十九条第一项的规定，由区住建局向上级主管部门报告，由属地部门调查处理。

2.百联燃气公司未按照《气瓶安全技术规程》（国家市场监管总局TSG23-2021，2021年1月14日颁布）第8.5.6条的要求，未履行经营部（门市）报废液化气钢瓶义务，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十八条第一款的规定。未建立瓶装燃气经营部（门店）的安全生产管理制度、操作规程；报废液化气瓶的安全管理制度；经营部（门店）的隐患排查制度；未采取措施及时处置经营部（门店）存放的报废液化气钢瓶；未健全经营部（门店）从业人员的安全生产教育制度；未建立经营部（门店）气瓶管理台账制度，对气瓶实行登记管理，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条;第三十五条第二项、第三项的规定。由区市场监管局报告上级主管部门，由属地部门调查处理。

3.百联燃气公司主要负责人王*、安全管理负责人王**、片区经理莫**违反相关法律、法规的违法行为，由区住建局、区市场监管局向上级主管部门报告，由属地部门调查处理。

（三）其他责任人。

贺**涉嫌违法的行为，由区市场监管局、区商投局按照《无证无照经营查处办法》及《再生资源回收管理办法》进行调查处理。

五、事故教训及防范和整改措施

（一）事故教训。

1、主观上思想认识不到位，隐患排查不够全面。在全区召开燃气安全拉网式排查整改会议后，相关部门对燃气安全生产极端重要性认识不够深刻，安全隐患排查不够细致、全面，存在松懈麻痹思想。

2、报废液化气钢瓶处置跨区域监管存在盲点、漏洞造成废弃钢瓶流向无处置资质、无证照收购废旧物品的人员。

3、法制宣传还不够深入。群众燃气安全意识不足，对事故危害性认识不足，在经营和使用燃气器具中存在大量不规范行为，极易引发燃气安全事故。

4、联动监管机制不健全。各相关主管部门日常监管缺少联动和协调，部分职能部门在对废弃钢瓶监管中存在执法边界不清、责任不明的问题，燃气经营单位处置废弃钢瓶缺乏有效监管。

（二）事故防范和整改措施。

责任单位及责任人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：

1、深刻反思本次事件教训，压实各方责任，对违法违规责任人依法严处，对涉及其他区管辖问题及时移交相关属地部门处理。

2、加大对燃气使用场所的排查，按照网格责任制要求，落实安全隐患排查责任，做到拉网式排查无遗漏。

3、进一步理顺本辖区各行业涉及的燃气监管机制，做到全过程监管无缝衔接。

4、在排查过程中坚持“立查立改”，整改不到位绝不恢复供气，做到隐患排查不讲情面，问题整改不讲条件。

5、进一步加大宣传力度，提高燃气经营者和使用者的安全意识，做到边排查边宣传，边整改边教育。

6、区市场监管局牵头开展对燃气充装企业及移动式压力容器的隐患排查工作；区商投局牵头立即开展对全区再生资源回收站拉网式隐患排查工作；区住建局牵头对液化气公司、瓶装液化气经营部（门店）的安全、规范经营开展专项整治。

7、深刻吸取本次教训，举一反三，坚决落实市委、市政府工作部署，杜绝类似问题再次发生。

8、区商投局、区总工会配合茨坝街道办事处做好善后处置工作，防范化解社会矛盾。