盘龙联盟昆明赛净家政服务有限公司“11·19”一般高坠死亡事故调查报告
盘龙联盟昆明赛净家政服务有限公司“11·19”一般高坠死亡事故调查报告
盘龙区人民政府事故调查组
2023年11月
目 录
一、事故发生情况及合同情况................................................3
（一）事故发生单位............................................................4
（二）涉事单位合同情况....................................................4
二、事故发生单位安全管理情况............................................4
三、事故经过............................................................................5
四、事故现场情况....................................................................5
五、人员伤亡和直接经济损失................................................10
六、事故应急处置及评估情况................................................10
七、事故主要原因....................................................................10
八、事故间接原因....................................................................11
九、事故单位存在的主要问题................................................12
十、事故单位及主要负责人的处理建议................................13
（一）责任单位昆明赛净家政服务有限公司....................13
（二）昆明赛净家政服务有限公司主要负责人黄*兴....14
（三）昆明赛净家政服务有限公司现场负责人黄*友....14
（四）昆明赛净家政服务有限公司工人颜**................15
十一、事故主要教训.................................................................15
（一）昆明赛净家政服务有限公司主要负责人黄*兴....15
（二）昆明赛净家政服务有限公司现场负责人黄*友....15
（三）责任单位昆明赛净家政服务有限公司....................15
（四）建筑清洁行业监管存在盲点....................................16
十二、事故防范和整改措施....................................................16
盘龙联盟昆明赛净家政服务有限公司“11·19”
一般高坠死亡事故调查报告
2023年11月19日凌晨4时40分，昆明赛净家政服务有限公司工人颜**（男，40岁，曲靖市会泽县人，身份证号：53223319**********）在北京路928号同德昆明广场2号门外墙清洁作业中从高处坠落，经现场抢救无效死亡的一般事故，直接经济损失72.8万元。
2023年11月21日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，盘龙区人民政府成立由区应急管理局牵头，区政府办、区商投局、 区住建局、区总工会、市公安局盘龙分局法制大队、市公安局盘龙分局联盟派出所、联盟街道办事处组成，并邀请区纪委监委、区检察院参加的事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请相关专家勘验现场，经过调查取证、综合分析论证，初步查明了事故发生的经过，主要原因及次要原因，总结了事故教训提出了事故防范和整改措施。
经调查认定，昆明赛净家政服务有限公司“11·19”高坠死亡事故是一起因安全生产管理不到位、特种作业人员无证上岗作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故发生单位及合同情况
（一）事故发生单位。
单位名称：昆明赛净家政服务有限公司
登记机关：昆明市官渡区市场监督管理局
统一社会信用代：91530111**********
注册地址：云南省昆明市官渡区曙光东区**********
法定代表人：黄*兴
单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：建设工程施工；城市建筑垃圾处置；专业保洁、清洗、消毒等。
（二）涉事单位合同情况。
云南悦汇商业管理有限公司与昆明赛净家政服务有限公司（以下简称：赛净家政）签订了《昆明广场外墙清洗、检修服务合同》，期限：2023年11月15日至2023年11月30日。服务范围：昆明广场A5、A6商业部分外墙玻璃清洗，A5、A6商业部分外墙瓷砖清洗、检修、打胶加固等。合同金额：8.77万元。
二、事故发生单位安全管理情况
事故发生后，事故调查组依法对赛净家政主要负责人及相关人员进行了询问，提取了赛净家政安全生产管理资料。经调查，赛净家政未健全并落实全员安全生产责任制；未健全并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立并实施隐患排查治理工作机制；未健全并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未严格审核高处作业人员特种作业操作证；未严格落实危险作业现场专人安全管理。
三、事故经过
2023年11月18日晚11点半左右，赛净家政现场负责人黄*友带领工人颜**、雷**、黄**、森**、李**到北京路928号同德昆明广场进行清洁作业，作业范围包括同德广场外墙和内场玻璃清洗，黄*友负责监督协调商场内、外部清洁工作，颜**负责2号门外墙清洁，其余四名工人负责商场内部中庭清洁，昆明悦汇商业管理有限公司保洁绿化现场副经理李*安排夜班保洁领班余**配合赛净家政工作。作业期间黄*友多次到2号门上方8楼楼顶天台查看颜**作业情况，颜**均在正常作业。11月19日凌晨3点半左右，所有作业人员到商场内部中庭六楼吃宵夜。吃完宵夜后，颜**回到2号门上方8楼楼顶天台工作，黄*友和其他工友回到商场内部继续清洁中庭。凌晨四点零一分，黄*友电话告知颜**下来配合商场内部清洁。颜**回答做完外墙清洁收尾工作便下楼。凌晨4点40分左右，路人王**在同德广场W酒吧电梯门口听到重物砸下的声音，于是走到离同德广场2号门约10米处，看到2号门门口“CHAOSITE”牌帐篷（高3.5米）的顶部一个角被砸坏，周围地上散落着清洁玻璃的工具、安全绳、手套等，听到帐篷里传来大口呼吸声，王**因害怕离开现场。后觉不妥又走回2号门帐篷附近，并将情况告诉正好过路的一名代驾员汪**，汪**掀开帐篷看到一名工人挂在帐篷内架子上，工人脸上全是血，呼叫没有回应。汪**立即报警，120到现场确认该工人已经死亡。
四、事故现场情况
事故现场位于盘龙区联盟街道北京路928号同德昆明广场购物中心2号门外广场。根据昆明市公安局盘龙分局现场勘验记录：死者身上见安全带及绳子等穿戴，周边散落着抹布、雨鞋、手套、毛刷、安全帽、塑料桶残片等物品。死者坠落点帐篷东北角距购物中心西墙645厘米，距购物中心2号门南侧门框以南334厘米处顶部破损，内部支撑架变形，帐篷东北角地面见一只雨鞋，雨鞋上方变形支撑架上见一根变形金属杆，金属杆上见一根绳子缠绕，该绳子一端位于售货帐篷内，另一端位于售货帐篷外。售货帐篷西侧地面见一根绳子，该绳子一端位于地面，另一端延伸至帐篷顶部。购物中心2号门南侧外墙上见一根绳子由楼顶外墙向下至地面。
售货帐篷上方购物中心楼顶露台位置为空调冷却塔。冷却塔北侧楼梯转角平台上见一根绳子，该绳子从楼梯转角平台延伸至空调冷却塔底座，并捆绑于底座上，再经楼梯护栏向冷却塔东侧墙面顶部向外延伸。
五、人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：颜**，男，汉族，1983年2月23日出生，身份证号：53223319**********，云南省曲靖市会泽县乐业镇*********。
直接经济损失约72.8万元。
六、事故应急处置及评估情况
事故发生后，群众拨打110报警电话，派出所和盘龙消防救援大队及时开展了救援，后经医护人员现场确认颜**已死亡。接到报告后，联盟街道办事处及区应急局先后赶到现场处置，昆明市公安局盘龙分局开展了现场勘验，联盟街道办事处、联盟派出所配合赛净家政做好了死者善后及家属的安抚工作。
七、事故直接原因
事故直接原因是：2023年11月19日04点40分，颜**在2号门楼顶清洁外墙时，未按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.1.8条[1]和第4.2.3条[2]规定，将柔性导轨系在工作绳上；悬吊下降系统[3]，坠落保护系统[4]全部安装在柔性导轨[5]上，作业过程中柔性导轨与工作绳连接处（8楼顶部）松脱，导致颜**高处坠落至一楼2号门门口“CHAOSITE”牌帐篷支撑架上死亡。
八、事故间接原因
（一）赛净家政主要负责人黄*兴未履行职责健全并落实本单位全员安全生产责任制；未完善安全生产规章制度和操作规程并实施；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）赛净家政现场负责人黄*友同时也是安全生产现场管理的负责人在颜**危险作业中未按照规定履行安全管理人员监护职责，未及时检查制止和纠正违反操作规程的行为。擅自同意颜**使用自带的柔性导轨、安全短绳。未履行安全生产管理人员职责。
（三）赛净家政未严格审核颜**提供的特种作业操作证是否真实有效，事故发生后经盘龙区应急局通过“国家安全生产考试”微信公众号扫码查验，颜**特种作业操作证复印件为假证。
（四）赛净家政未对特种作业人员颜**进行安全生产教育，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（五）赛净家政未建立健全并落实隐患排查治理工作机制。
（六）赛净家政未健全并实施安全生产规章制度和操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（七）赛净家政对作业现场未安排专人现场安全管理。
九、责任单位存在的主要问题
（一）赛净家政主要负责人黄*兴未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五的规定[6]，履行安全生产主要负责人工作职责。
（二）赛净家政现场负责人黄*友未按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.1条[7] 作业过程中对颜**监护、监督，及时制止和纠正违反操作规程的行为，也未安排其他人员进行现场安全监管；未经检查、核实颜**使用自带的柔性导轨、安全短绳是否符合《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.3.3[8]、 5.2.8条[9]要求。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项[10]的规定。
（三）赛净家政未制定并实施安全生产教育和培训计划；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未建立健全并落实隐患排查治理工作机制；特种作业人员未取得资格上岗作业；作业现场未安排专人进行安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[11]、第四十四条第一款[12]、第四十一条第二款[13]、第三十条第一款[14]、第四十三条[15]的规定。
十、事故单位及有关责任人的处理建议
（一）责任单位昆明赛净家政服务有限公司。
赛净家政违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款的规定，未履行生产经营单位责任，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[16]及《昆明市应急管理系统规范行政裁量权细化标准（2022版）》的通知(昆应急〔2022〕73号)《昆明市应急管理局行政处罚裁量权基准》[17]自由裁量权的规定，给予昆明赛净家政服务有限公司行政处罚。
（二）昆明赛净家政服务有限公司主要负责人。
赛净家政主要负责人黄*兴违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的规定，未履行安全生产主要负责人工作职责，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[18]的规定给予黄*兴行政处罚。
（三）昆明赛净家政服务有限公司现场负责人。
赛净家政现场负责人黄*友未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定，履行安全生产管理人员职责，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[19]的规定给予黄*友行政处罚。
（四）昆明赛净家政服务有限公司工人颜**。
颜**在清洁外墙作业中违反了《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.1.8条和第4.2.3条规定；颜**提供伪造的特种作业操作证，鉴于颜**已在事故中死亡建议不予追究其责任。
十一、事故主要教训
（一）赛净家政主要负责人黄*兴未履行主要负责人的管理职责，法律意识淡薄，未认真组织制定本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度；未认真组织实施安全生产培训教育；未认真组织分析项目存在的高风险并督促落实防范措施，合理安排人员加强现场监护和安全管理。
（二）赛净家政现场负责人黄*友未履行安全生产管理人员职责；未认真开展作业前安全检查；未全程监督颜**高处作业以确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未按照国家规范要求擅自同意颜**使用自带的柔性导轨、安全短绳等安全保护装置，给高风险作业带来隐患。
（三）赛净家政未健全并落实安全生产规章制度和安全操作规程；未落实隐患排查治理工作机制并如实告知作业场所危险因素；未严格审核颜**提供的特种作业操作证复印件真伪；对从业人员安全生产教育培训工作落实不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能；只安排一人监督协调商场内外部清洁工作，未安排专门人员进行高处作业现场安全管理。导致颜**在作业过程中，违反安全规范的要求造成了严重后果。
（四）建筑清洁行业监管存在盲点。建筑清洁企业项目不固定，工人流动频繁，监管部门、辖区街道监管难度大，下一步加强源头管理，压实发包方的监管责任。
十二、事故防范和整改措施
责任单位及责任人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
（一）事故单位应按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的规定，设置专职或兼职安全生产管理人员，建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，强化隐患排查治理和安全生产培训教育等工作，主要负责人切实履行职责。
（二）事故单位要针对作业现场开展风险、隐患排查，并将风险、隐患告知员工，采取有效措施做好现场各类防护，改善施工作业环境。
（三）事故单位安全管理人员要加强安全生产管理知识学习，规范危险作业管理，建立特种作业人员档案，确保特种作业人员经专门的安全作业培训，取得相应资格，危险作业安排专人进行现场安全管理，严格遵守操作规程，落实安全措施。
（四）区商务和投资促进局、区住建局、各街道办事处应从此次事故中汲取教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，全面开展建筑清洁企业排查，举一反三，及时发现和消除事故隐患。
（五）区住建局、区商务和投资促进局、各街道办事处按照安委办职责分工要求要求，梳理工作薄弱环节和存在的不足，有针对性地开展专项整治，督促辖区内物业管理企业、建筑清洁企业落实安全隐患排查责任，做好事前预防、事中管控及隐患整治。督促事故单位和相关责任人认真落实安全生产主体责任。
事故单位必须将整改落实情况报区应急局、区商务和投资促进局、区住建局，联盟街道办事处备案。
[1] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.1.8条：工作绳与柔性导轨不准使用同一挂点装置。
[2] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.2.3条：工作绳、柔性导轨、安全短绳应同时配套使用。
[3]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第3.3条：悬吊下降系统 suspend decline system
可通过手控下降器沿工作绳将座板下移或固定在任意高度进行作业的工作系统。（注：由工作绳、下降器、连接器、座板装置组成。）
[4] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009））第3.4条：坠落保护系统 fall protection system 发生坠落时保护作业人员安全的系统。（注：由柔性导轨、自锁器、安全短绳、安全带组成。）
[5] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009））第3.4.1条：固定在挂点装置上，沿作业面敷设、带自锁器的长绳，发生坠落时承担人体冲击力的长 绳。亦称“生命绳”。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工
作，及时消除生产安全事故隐患；
[7] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.1条：悬吊作业时屋面应由经过专业培训的安全员监护。
[8] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.3.3条：柔性导轨、安全短绳经过一次坠落冲击后应报废，严禁重复使用。
[9] 《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第5.2.8条：工作绳、柔性导轨的制造商应在其产品上标明有效使用期及使用条件。：。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[13] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[14] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[15] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[16] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[17] 《昆明市应急管理局行政处罚裁量权基准》：一般事故造成1人死亡，或者4人以上6人以下重伤，或者400万元以上600万元以下直接经济损失。由应急管理部门处58万元以上72万元以下罚款。
[18] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
[19] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
