盘龙青云昆明豪爽保洁有限公司“9·28”一般高坠死亡事故调查报告
盘龙青云昆明豪爽保洁有限公司“9·28”一般高坠死亡事故调查报告
盘龙区人民政府事故调查组
2023年9月
目 录
一、事故发生情况及合同情况................................................1
（一）事故发生单位............................................................2
（二）涉事单位合同情况....................................................2
二、事故发生单位安全管理情况............................................2
三、事故经过............................................................................3
四、事故现场情况....................................................................3
五、人员伤亡和直接经济损失................................................6
六、事故应急处置及评估情况................................................6
七、事故主要原因....................................................................6
八、事故间接原因....................................................................6
九、事故单位存在的主要问题................................................8
十、事故单位及主要负责人的处理建议................................9
（一）责任单位昆明豪爽保洁有限公司............................9
（二）昆明豪爽保洁有限公司主要负责人........................9
十一、事故主要教训...............................................................10
（一）责任单位昆明豪爽保洁有限公司...........................10
（二）昆明豪爽保洁有限公司主要负责人彭**...........10
（三）建筑清洁行业监管存在盲点...................................10
十二、事故防范和整改措施...................................................11
盘龙青云昆明豪爽保洁有限公司“9·28”一般高坠死亡事故调查报告
2023年09月28日15时10分，在云南省昆明市盘龙区青云街道中海云麓九里小区1期15栋3单元2号发生了一起，昆明豪爽保洁有限公司保洁员（李**，女，57岁，身份证号码：53012719**********，云南省嵩明县人小街镇阿古村委会*******）在院内擦拭一楼客厅外部窗户时，不慎踩踏到窗台旁的地下室采光井旋转天窗，从一楼院内高坠至负二层导致死亡的一般事故，造成直接经济损失89.8万元。
2023年10月9日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，盘龙区人民政府成立由区应急管理局牵头，区政府办、区住建局、区总工会、区公安分局、青云街道办事处，并邀请区纪委监委、区检察院参加的事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请相关专家勘验现场，经过调查取证、综合分析论证，初步查明了事故发生的经过，主要原因及次要原因，总结了事故教训提出了事故防范和整改措施。
经调查认定，昆明豪爽保洁有限公司“9·28”一般高坠死亡事故是一起因事故单位及主要负责人未履行安全生产管理职责，未开展作业场所有针对性的风险隐患排查并告知保洁人员存在的风险隐患，造成的生产安全责任事故。
一、事故发生单位及合同情况
（一）事故发生单位。
单位名称：昆明豪爽保洁有限公司
登记机关：昆明市盘龙区市场监管局
统一社会信用代：91530103**********
注册地址：云南省昆明市盘龙区青云街道办事处白龙路兰苑********
法定代表人：彭**
单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：清洁服务、家政服务等。
（二）涉事单位合同情况。
昆明豪爽保洁有限公司与成都中海物业管理有限公司昆明分公司签订了《[云麓九里]卖场清洁服务外委合同》，期限：2022年11月1日至2023年10月31日。服务范围：云麓九里卖场范围内的日常清洁维护，包括售楼部大厅、展示区、样板房、办公区等区域。合同金额：42.24万元。
二、事故发生单位安全管理情况
事故发生后，事故调查组依法对昆明豪爽保洁有限公司主要负责人及相关人员进行了询问，并提取了公司安全生产管理资料。经对相关资料的审阅及调查发现：昆明豪爽保洁有限公司未建立健全公司安全生产管理制度；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未建立隐患排查治理工作机制；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
三、事故经过
2023年9月27日，昆明豪爽保洁有限公司领班李*接中海物业管理有限昆明分公司售楼部物业主管普**通知，安排保洁人员9月28日到中海云麓九里小区一期15栋3单元2号打扫样板房的卫生（样板房实际使用面积404平方米，分为地上第三层、地下两层）。9月28日上午8点左右，李**与曾**、曹**三人去打扫该房屋卫生，至中午11点半结束。下午1点30分，李*和曾**、曹**、李**四人继续到15栋3单元2号打扫卫生。打扫到一楼客厅时，李**单独到院子里擦一楼客厅外面的窗户，李*和曾**、曹**继续在一楼室内打扫。15时许，曾**、曹**一楼打扫结束后下至负一楼，看到受伤的李**躺在负二楼地面，便及时呼叫了正在一楼的李*下楼查看，李*到现场后通知普**，普**拨打了120急救电话，经现场抢救无效李**死亡。事发后调查组开展了现场勘验，高坠位置上方为15栋3单元2号一楼的院内，一楼院内采光井为翻转式天窗。采光井旁为一楼客厅的窗户，采光井翻转式天窗窗框位置有明显的踩踏痕迹。经综合分析研判，李**在一楼院内踩踏未上锁的翻转式天窗擦拭一楼院内客厅窗户时，因采光井天窗翻转导致高坠至负二楼死亡。
四、事故现场情况
事故现场位于盘龙区青云街道办事处中海云麓九里小区一期15栋3单元2号，该房屋为商品房，建筑面积：地上三层，地下：两层。事故现场位于一楼院内的采光井的翻转式天窗，天窗框有明显的踩踏痕迹，天窗未上锁，采光井旁是一楼客厅的窗户，采光井正下方负二楼地面为李**坠落地点。
五、人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡。
死者：李**，女，汉族，1966年7月13日出生，身份证号：53012719**********，云南省昆明市嵩明县小街镇阿古龙村委会********。
直接经济损失约89.8万元。
六、事故应急处置及评估情况
事故发生后，成都中海物业管理有限公司昆明分公司普**15：10分立即拨打了120急救电话，医护人员现场进行了抢救。16：28街道办事处接青龙派出所通知后于16：30分将情况报告了区应急局值班室，区应急局赶到现场后17：15分将情况上报了市应急指挥中心。
辖区街道办事处、青龙派出所接报告后赶到现场进行处置。区应急局、市公安局盘龙分局对现场立即开展了现场勘验。青云街道办事处、青龙派出所配合昆明豪爽保洁有限公司做好了死者善后及家属的安抚工作。
七、事故主要原因
事故的主要原因是：2023年9月28日13点30分，李*和曾**、曹**、李**四人到中海云麓九里小区一期15栋3单元2号打扫卫生，李**单独到屋外院子内擦拭一楼客厅外面的窗户时踩踏未上锁的采光井翻转天窗，采光井翻转天窗被踩踏后翻转打开，导致李**从一楼院内高坠至负二楼死亡。
八、事故间接原因
通过对昆明豪爽保洁有限公司主要负责人、领班及其他员工的询问，查阅昆明豪爽保洁有限公司提交安全生产管理资料，查明该保洁项目日常管理仅由领班李*负责，主要负责人彭**未开展公司的安全管理工作，公司无其他管理人员对保洁项目进行安全生产管理工作。提交的安全生产制度、应急预案等不符合公司实际经营情况。
主要负责人彭**未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对保洁项目作业环境存在安全隐患进行排查；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。主要负责人履职不到位是事故的间接原因之一。
昆明豪爽保洁有限公司未开展安全教育培训，保证员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程并记录；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未制定安全生产管理制度及安全操作规程并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。这是此次事故的间接原因之二。
九、事故单位存在的主要问题
昆明豪爽保洁有限公司主要负责人彭**未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、第三、第五、第六项[1]的规定，履行安全生产主要负责人工作职责。
昆明豪爽保洁有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款[2]的规定。
十、事故单位及主要负责人的处理建议
（一）责任单位昆明豪爽保洁有限公司。
昆明豪爽保洁有限公司未有针对性开展保洁项目的隐患排查工作并将隐患告知保洁人员，未制定安全生产制度保洁人员的岗位操作规程，未开展安全教育培训督促保洁人员熟知工作岗位存在的危险因素，昆明豪爽保洁有限公司对事故发生负有直接责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [3]及《昆明市应急管理系统规范行政裁量权细化标准（2022版）》的通知(昆应急〔2022〕73号)中的《昆明市应急管理局行政处罚裁量权基准》[4]的规定给予昆明豪爽保洁有限公司行政处罚。
（二）昆明豪爽保洁有限公司主要负责人。
昆明豪爽保洁有限公司彭**未履行《中华人民共和国安全生产法》生产经营单位主要负责人规定的职责，对事故的发生负有直接责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]的规定给予彭**行政处罚。
十一、事故主要教训
（一）昆明豪爽保洁有限公司未履行安全生产管理职责，建立健全安全生产规章制度、岗位操作规程。公司对保洁项目可能存在的隐患未开展有针对性的排查并告知保洁人员岗位工作中存在的危险因素，未开展有针对性安全教育培训，导致保洁人员踩踏天窗造成人员死亡的生产安全责任事故。
（二）昆明豪爽保洁有限公司主要负责人彭**未履行主要负责人的管理职责，法律意识淡薄，未认真组织公司管理人员分析保洁项目中存在的事故隐患，排查风险隐患，制定规章制度、应急预案。公司未安排管理人员管理项目安全生产工作，日常仅由领班一人负责日常工作。
（三）保洁服务行业监管存在盲点。建筑清洁企业项目不固定，监管部门、辖区街道监管难度大，下一步加强源头管理，压实发包方的监管责任。
十二、事故防范和整改措施
责任单位及责任人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
1.事故单位应按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的规定，设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，强化隐患排查治理和安全生产培训教育等工作，主要负责人切实履行职责。
2.事故单位要有针对性作业现场隐患进行排查，并将隐患告知员工，采取有效措施做好现场各类防护，改善施工作业环境，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
3 区商务和投资促进局、区住建局、各街道办事处应从此次事故中汲取教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，全面开展保洁服务企业排查，举一反三及时发现和消除事故隐患。
4.区住建局、区商务和投资促进局、各街道办事处按照安委办职责分工要求，梳理工作薄弱环节和存在的不足，有针对性地开展专项整治，督促辖区内物业管理企业、保洁服务企业落实安全隐患排查责任，做好事前预防、事中管控及隐患整治。督促事故单位和相关责任人认真落实安全生产主体责任。
5.事故单位必须将整改落实情况报区应急局、区商务和投资促进局、区住建局，青云街道办事处备案。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：
发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[4]《昆明市应急管理局行政处罚裁量权基准》：一般事故造成1人死亡，或者4人以上6人以下重伤，或者400万元以上600万元以下直接经济损失。由应急管理部门处58万元以上72万元以下罚款。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
