昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号苟明全户“7·26”亡人火灾事故调查报告
2024年7月26日,昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号发生火灾,火灾造成1人死亡、3人受伤,过火面积23平方米,火灾直接财产损失为91140.08元。
事故发生后,市消防救援支队、盘龙区人民政府领导高度重视,要求迅速查明事故原因,依法严肃追责,同时要举一反三、压实安全责任,进一步排查治理各类安全隐患,切实保障人民群众生命财产安全。依据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《云南省消防安全责任制实施办法》、《云南省火灾事故调查处理规定》等有关法律法规,由世博消防救援大队牵头,组织市公安局盘龙分局、区住房和城乡建设局、区应急管理局、青云街道办事处等部门成立了昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号苟明全户“7·26”亡人火灾事故调查组(以下简称事故调查组),下设技术组、管理组、综合组。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘验、调查询问、检验鉴定等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议,就进一步做好事故防范提出了措施建议。
一、基本情况
(一)起火场所基本情况
事故所在建筑位于昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号,系房主苟*全(昆明市盘龙区青云街道办事处云山村村民)的自建房。坐北朝南,为砖混结构,建筑总共5层,于1999年建成3层,2001年之后增盖了2层,建筑整体呈长方形,南北长23.3米、东西宽6.8米,总建筑面积792平方米。建筑入户门分为南北门,从南门进入为建筑第一层,从北门进入为建筑第二层。建筑第一至三层为对外出租,四至五层为苟*全自家使用。建筑北侧为入村宽度约4.4米的通道、南侧为入村宽度约2.2米通道。整栋建筑北门红色铁质单开门,门高为2米、宽为1.2米,门锁为铁质感应锁;建筑南门为红色铁质双开门,高为2米、宽为2米,门锁为铁质感应锁。82号建筑东侧相邻建筑为云山村老村83号村民何*七自建房、西侧相邻建筑为云山村老村81号村民何*自建房。
(二)建筑基本情况
起火建筑为一幢五层钢筋混凝土框架结构村民自建住宅,坐北朝南,建筑设有一部敞开疏散楼梯,楼梯可直通屋面,但在三层通往四层处设有一道防盗门。建筑一层、二层通道及楼梯间无烟熏过火痕迹,四楼通道及楼梯间有少量的烟熏未过火痕迹,五楼无烟熏过火痕迹。建筑房屋三层分为七个房间、一个晾衣间、一个厨房及一个卫生间,卫生间在疏散楼梯口的西侧,房间305室、306室、307室及晾衣间在疏散楼梯的南侧,房间304室、302室、301室、303室及厨房在疏散楼梯的北侧。南侧疏散过道及楼梯间墙面有烟熏痕迹未过火,起火房间位于建筑三楼301房间,房间门框为木质,门高2m、宽0.8m,房间长6.8m、宽3.5m,过火面积约23平方米,301房间居住的是黄*、杨*琼及黄梦瑶(黄*瑶在此次火灾中死亡),301房间完全过火,部分全面抹灰层已脱落,裸露出红色墙砖,床的摆放贴西南墙,床头朝南,床尾朝北,床长2m、宽1.5m,床头柜中间位置木板已烧毁向内“凹陷”,烧损程度床尾重于床头,床上可见脱落的抹灰层和烧毁的物品,大部分烧毁的物品已炭化。房间南侧墙面抹灰层有脱落痕迹,裸露出墙体红色墙砖,地面上散落着衣服、房间门、衣柜,房间物品及墙面烧损程度西侧重于东侧。房间东侧有烟熏过火,摆放着沙发、冰箱、茶几、桌子,凳子等家具物品,家具物品烧损程度上重下轻,部分生活用品呈现炭化痕迹,房间整体过火痕迹西侧重于东侧。302房间居住的是黄*、何*显及黄*禾(着火前一天晚上没有在房间内居住),房间未过火;303房间无人居住,房间内堆放杂物,房间未过火;304房间居住的是朱*全(着火前一天晚上没有在房间内居住),房间未过火;305房间居住的是黄*中、朱*芳及黄*诺,房间未过火;306房间居住的是肖*勇,房间未过火;307居住的是秦*林,房间未过火。
二、起火经过和应急救援情况
(一)发现及报警情况。2024年7月26日07时34分,市消防救援支队指挥中心接报警称:昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号房子起火。接到报警后,支队指挥中心第一时间调派彩虹路消防救援站、金瓦路消防救援站、东华消防救援站共11车54人赶赴现场处置,世博园消防救援大队随警出动赶往现场调度指挥。同时,市消防救援支队全勤指挥部出动到场指挥处置。
(二)灭火救援和应急处置情况。2024年7月26日07时34分,彩虹路消防救援站接昆明市消防救援支队119指挥中心调令称:昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号房子起火。7时39分,彩虹路消防救援站到达现场,到场后发现起火位置位于3楼北侧,火势燃烧猛烈,指挥员立即下达命令进行内攻搜救,随后,金瓦路消防救援站、东华消防救援站增援到达现场。经内攻人员疏散搜救,共转移疏散8名被困人员至室外,并交由120医务人员处理,其中:1名儿童经120医务人员现场确认已无生命体征,3名受伤人员交由120医护人员处理并第一时间分别送往昆明市儿童医院、昆明医科大学第二附属医院(工人医院)进行救治,遇难者遗体被送至云南新新华医院殡仪馆。7时53分,现场明火已全部扑灭,8时15分,经搜救人员确认现场已无人员被困后,现场移交昆明市消防救援支队世博园大队调查处理。
(三)人员伤亡情况。该起火灾造成1人死亡,3人受伤,死者黄*瑶(女,4岁,汉族,系租客黄*中孙女),根据昆明市公安局盘龙分局刑事犯罪侦查大队出具的尸表检验记录,尸表未见明显锐器伤及钝器伤。受伤人员分别为黄*,男,28岁,汉族;黄*诺,女,汉族,1岁10个月;杨*琼,女,汉族,28岁。
三、事故原因和性质
(一)起火直接原因
综合分析现场勘验、调查询问、检验鉴定情况认定:起火点位于301房间西侧西北角区域,起火原因为301房间西北角床脚靠北墙区域插线板金属插片发生故障,引燃周围衣服、梳妆台等可燃物,蔓延扩大成灾。
(二)造成人员伤亡的主要原因
儿童人员年纪较小,缺乏基本的自救逃生能力,在发生火灾过程中行动能力较弱,且着火房间空间较小,并对房间进行了分隔,增加了疏散逃生的距离。在火灾发生时房间内3人处于熟睡状态,其中2个大人被火烧醒后自行逃生,随后,听见娃娃哭以后,才想起还有1人在房间内,导致错失了最佳的逃生自救时间。同时,自建房房屋仅有一部疏散楼梯,楼梯为敞开式,房屋结构易形成“烟囱效应”,影响人员疏散逃生。
(三)火灾事故性质
经事故调查组认定,昆明市盘龙区青云街道办事处云山村老村82号“7·26”亡人火灾属于一般火灾事故。
四、延伸调查情况
(一)云山村老村82号房屋管理。经调查询问,出租房管理人何*芝、苟*全:作为出租房屋管理人消防安全主体责任落实不到位,消防安全意识缺失,未按《昆明市居住房屋租赁管理办法》,与租户之间签订房屋租赁合同,明确各方消防安全职责义务。在日常开展消防安全巡查检查,提醒租户用火、用电、用气等消防安全过程中没有纸质记录,发生火灾时未及时疏散房屋内居住人员,未尽到应尽的管理义务。
(二)中介服务责任调查情况。起火房屋为城中村自建住宅,故不涉及中介服务责任。
(三)消防产品质量责任调查情况。云山村老村82号房屋为一栋5层钢筋混凝土框架结构住宅,按建筑分类属于多层住宅建筑,按照《建筑设计防火规范》GB50016-2014(2018版)相关规定,该房屋内不需要设置室内消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防排烟系统等消防设施。按照《建筑灭火器配置设计规范》GB50140-2005第6.1.3条之规定,该房屋最少应在公共部位设置1具手提式灭火器,但根据现场检查及勘验,该房屋在楼梯间配置了2具手提式干粉灭火器。
(四)消防宣传教育方面存在的问题。城中村消防知识宣传培训的覆盖面不广、形式单一,村民消防安全意识淡薄“三清、三关”行为规范养成不够,逃生自救能力不足。村委会针对妇女儿童、流动人员、老弱病残等特殊群体的“面对面”消防知识宣传教育不到位;标语、广播和发放宣传海报等针对性措施力度不强,没有科学区分各类人群的特点开展针对性宣传教育。未针对弱势群体在家使用生活用火、电气线路私拉乱接现象进行劝导及日常巡查。
(五)消防安全责任落实方面存在的问题。通过档案核查和实地走访,发现青云街道消防工作站、白龙派出所消防警组、云山村微型消防站日常巡查、宣传作用发挥不明显,尤其是针对老、弱、病、残、孤寡、留守等弱势群众的“一对一”、“面对面”入户排查宣传还不到位,“精准帮扶”力度不够。
五、对事故责任人和责任单位处理建议
(一)直接责任追究。该起火灾造成1人死亡,达到刑事立案标准,黄*,男,1996年04月02日出生,云山村老村82号301房间租户,建议依法移交公安机关依法处理。
(二)间接责任追究。苟*全,男,1952年08月05日出生,消防安全主体责任落实不到位,未尽到应尽的管理义务,建议由世博消防救援大队进行处理。
(三)对青云街道办事处的处理。建议由盘龙区消防安全委员会对青云街道办事处进行约谈。
(四)对青云街道云山社区、云山村村小组的处理。建议移交青云街道办事处党工委进行处理。
六、事故防范和整改措施建议
(一)全面落实属地监管原则。要深刻吸取此次事故经验教训,全面排查城中村、出租房消防安全状况,并将火灾风险较大或发生火灾事故容易造成人员群死群伤的房屋列为城中村重点巡查对象。街道办、社区、村小组要逐级明确对城中村消防安全管理的责任主体,将城中村、出租房消防安全纳入网格化管理,定期开展指导和检查,全力杜绝“小火亡人”火灾事故的发生。
(二)加强城中村出租房屋安全管理工作。街道消防工作站要定期上门指导社区、村(居)委会消防网格员开展农村房屋安全隐患排查整治工作,实地指导群众日常生活中如何安全用火、用电、用气,加强基本的防火、灭火和一些自防自救的消防安全知识宣传教育,提升群众的消防安全意识。强化流动人口和出租房屋服务管理中心建设,整合基层工作力量做好辖区流动人口和出租房屋基础信息采集、登记工作,建立出租房屋日常管理、检查制度,发现居住出租房屋存在消防、建筑结构安全、安全生产等问题隐患的,应当督促出租人、承租人及时整改。同时压实出租房屋业主主体责任,督促出租房屋业主签订安全管理责任书。
(三)强化日常巡查排查力度。各街道、社区、村小组要建立城中村出租屋消防安全管理排查机制,定期联合组织相关职能部门开展城中村出租房消防安全隐患排查,禁止电动自行车在居民住宅楼的楼梯间、楼道等疏散通道、安全出口、消防车通道及其两侧影响通行的区域停放,禁止违反用电安全私拉电线和插座为电动自行车充电,出租屋房间内禁止私拉乱接,频繁使用大功率电器,严禁私自把电动自行车电瓶拿到出租屋内进行充电。楼梯间疏散通道及公共部分禁止堆放垃圾、纸板等引燃可燃物品。
(四)广泛宣传提高消防安全意识。积极推进消防安全网格化管理,充分发挥街道消防工作站、派出所消防警组、村(居)消防网格员作用,深入城中村利用宣传栏粘贴宣传海报、上门入户提示、发放宣传资料及面对面讲解等方式宣传消防安全常识。同时,以“院坝课堂”模式,通过典型火灾案例,详细讲解火灾的预防和应急处置、疏散逃生及报警技巧等常识,手把手把居民最想了解、最感兴趣、最有必要掌握的家庭火灾防范知识和火场逃生避险要点,进一步增强村民的消防安全意识,切实提高人民群众的火灾防范意识。