盘龙青云云南新合商贸有限公司“11·11”一般机械伤害事故调查报告
目 录
一、事故基本情况..................... .................. ...............................4
（一）事故发生单位概况.........................................................4
（二）事故发生单位安全管理情况.........................................4
（三）事故发生经过............. ....... ............................................4
（四）事故现场情况............. ....... ............................................5
（五）人员伤亡和直接经济损失情况.......................................5
二、事故应急处置及评估情况............................................ .... .....10
三、事故原因分析...........................................................................10
（一）直接原因分析................................................... .............10
（二）间接原因分析.............. ............. .....................................10
四、责任单位存在的主要问题......................................................10
（一）事故单位法定代表人.. ....................................................10
（二）事故单位........... ........ ........ ........ ...................................10
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............................12
六、对有关管理部门的处理建议....................... ....... ...................13
七、事故主要教训........................................................... ................13
八、事故整改和防范措施................................................... ...........14
盘龙青云云南新合商贸有限公司“11·11”一般机械伤害事故调查报告
2024年11月11日22时08分许，在青云街道办事处青龙村云南新合商贸有限公司屠宰场内发生一般机械伤害致一人死亡的安全事故，造成1人死亡，直接经济损失79.00万元。
2024年11月15日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，盘龙区人民政府成立由区应急管理局牵头，区政府办、区农业农村局、区市场监管局、区司法局、区总工会、市公安局盘龙分局、青龙派出所、青云街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加的事故调查组。
在区委的领导下，按照区政府决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请专家勘验现场、调查取证、综合分析论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了事故发生单位有关情况和责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。
经调查认定，云南新合商贸有限公司“11·11”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产管理不到位造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
单位名称：云南新合商贸有限公司
统一社会信用代：91530000**********
注册资本：壹仟万元整
成立日期：2010年9月25日
注册地址：云南省昆明市盘龙区青龙村*****
法定代表人：张**
单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：活禽销售；家禽屠宰；家禽饲养；牲畜屠宰；牲畜饲养；食品销售；水产养殖。
登记机关：昆明市盘龙区市场监督管理局
登记日期：2023年11月24日
（二）事故发生单位安全管理情况。
事故发生后，盘龙区人民政府事故调查组依法对云南新合商贸有限公司主要负责人及相关人员进行了询问，提取了安全生产管理资料。经调查，云南新合商贸有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（三）事故发生经过。
2024年11月11日晚22：00左右，在青云街道办事处青龙村云南新合商贸有限公司牲畜屠宰场内，柒**（女，51岁，会泽人），准备将牛的内脏通过升降机（共二层）从一楼送至二楼，在升降机从二楼下降时（未到达一楼），柒**进入升降机一楼梯井内，导致被升降机下降时压伤，云南新合商贸有限公司工作人员马**拨打了120电话，并在120电话指导下施救，施救20分钟左右，民警和120赶到现场，该公司工作人员配合120将柒**送至延安医院抢救，大概在11月12日凌晨3点左右，因抢救无效，宣布死亡。
（四）事故现场情况。
事故现场位于青云街道办事处青龙村云南新合商贸有限公司屠宰场内，事故点位于宰场内一侧墙角一楼升降机内，升降机为自行设计组装，设有两个轿厢，分别由两台电动葫芦（YZ1）牵引。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。
事故造成1人死亡。
死者：柒**，女，回族，1973年6月10日出生，身份证号：53223319********** ，云南省曲靖市会泽县金钟镇**********。
直接经济损失79.00万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，云南新合商贸有限公司工作人员马**拨打了120急救电话，并在120电话指导下进行施救，120医护人员到达现场后，将其送往医院经抢救无效死亡。接到“110”报告后，青云街道办事处及区应急局先后赶到现场处置，市公安局盘龙分局青龙派出所开展了现场勘验，青云街道办事处、 辖区派出所配合云南新合商贸有限公司做好死者善后及家属的安抚工作。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析。
事故直接原因是：云南新合商贸有限公司自行设计组装的升降机（共二层）不符合相关升降机技术标准规定，在未验收期间试运行，在升降机轿厢未到达一层机井底部停稳时外层安全门闸便可开启，存在安全隐患。柒**正是在升降机从二楼下降至一楼的过程中进入一楼机井底部，导致被升降机轿厢继续下降至一楼触底过程中挤压致伤导致死亡。
（二）间接原因分析。
云南新合商贸有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
云南新合商贸有限公司法定代表人张**未建立健全并落实本单位全员生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
云南新合商贸有限公司安全生产管理人员马**未组织或者参与拟订本单位安全生产管理规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
四、责任单位存在的主要问题
（一）事故单位。
云南新合商贸有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定[1]，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）事故单位法人。
云南新合商贸有限公司法定代表人张**未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、六项的规定[2]，履行安全生产主要负责人工作职责。
（三）事故单位安全生产管理人员。
云南新合商贸有限公司安全生产管理人员马**未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、二、四、五项[3]的规定，履行安全生产管理人员工作职责。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）责任单位云南新合商贸有限公司。
云南新合商贸有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》四十一条第二款的规定，未履行生产经营单位责任，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[4]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项的规定，给予云南新合商贸有限公司行政处罚。
（二）云南新合商贸有限公司法定代表人。
云南新合商贸有限公司法定代表人张**违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、六项的规定，未履行安全生产主要负责人工作职责，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定[5]给予张**行政处罚。
（三）云南新合商贸有限公司安全生产管理人员。
云南新合商贸有限公司安全生产管理人员马**违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、二、四、五项的规定，未履行安全生产管理人员工作职责，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]第一款的规定给予马**行政处罚。
六、对有关管理部门的处理建议
建议由区农业农村局、区市场监管局、青云街道办事处向区政府作出书面检查。
七、事故主要教训
（一）云南新合商贸有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）云南新合商贸有限公司法定代表人张**未建立健全并落实本单位全员生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（三）云南新合商贸有限公司安全生产管理人员马**未组织或者参与拟订本单位安全生产管理规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
八、事故整改和防范措施
责任单位及责任人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：
（一）事故单位应按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规的规定，建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度，强化隐患排查治理等工作，主要负责人切实履行职责。
（二）事故单位要针对作业现场开展风险、隐患排查，并将风险、隐患告知员工，采取有效措施做好现场各类防护，改善施工作业环境。
（三）事故单位安全管理人员要加强安全生产管理知识学习，规范危险作业管理，严格遵守操作规程，落实安全措施。
（四）区农业农村局、区市场监管局、青云街道办事处督促事故单位对涉事升降机及时进行安全处理，按规定办理和完善相关手续，符合相关升降机技术标准、规定使用条件时方可投入使用。
（四）区农业农村局、区市场监管局、青云街道办事处应从此次事故中汲取教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，全面开展牲畜屠宰企业安全隐患排查工作，认真开展打非治违工作，举一反三，及时发现和消除事故隐患。
（五）区农业农村局、区市场监管局、青云街道办事处按照安委办职责分工要求，梳理工作薄弱环节和存在的不足，有针对性地开展专项整治，督促牲畜屠宰企业落实安全隐患排查责任，做好事前预防、事中管控及隐患整治。督促事故单位和相关责任人认真落实安全生产主体责任。
事故单位必须将整改落实情况报区应急局、区市场监管局、区农业农村局、青云街道办事处备案。
[1]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产管理规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款。
