2025年8月25日11时20分左右，盘龙区青云街道两面寺村中国铁建大桥局第五工程有限公司滇中引水工程昆呈3号洞发生一起工人死亡事故，直接经济损失800000元（大写：捌拾万元整）。

2025年9月4日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经盘龙区人民政府批准，成立了盘龙青云四川创世华源建设工程有限公司“8·25”人员死亡事故调查组，由区应急管理局牵头，区水务局配合，区政府办、区司法局、区总工会、市公安局盘龙分局青龙派出所、青云街道办事处组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加。

在区委坚强领导下，按照区政府决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、委托检测鉴定、调查取证、综合分析论证等方式，查明了事故经过、人员伤亡情况，以及事故发生单位有关情况和责任；同时调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.劳务分包方：四川创世华源建设工程有限公司

统一社会信用代码：915***************

注册资本：2200万人民币

成立日期：2019年2月19日

住所：成都市锦江区***************

法定代表人：李**

单位类型：有限责任公司（自然人独资）

经营范围：机电工程，隧道工程，水利水电工程建筑机电安装工程，输变电工程，水利水电机电安装工程，建筑劳务分包等。

登记机关：锦江市场监督管理局

核准日期：2020年2月18日

四川创世华源建设工程有限公司为“云南省滇中引水项目”中昆呈3号支洞及主洞主体的劳务分包方，现场主要负责人为何*。

2.项目总包方：中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司

统一社会信用代码：915***************

注册资本：50000万元人民币

成立日期：1991年2月1日

住所：成都市新都区*************

法定代表人：张**

单位类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

经营范围：建设工程施工，建筑工程机械与设备租赁，机械设备租赁，建筑工程用机械销售，对外承包工程等。

登记机关：成都市新都区市场监督管理局

核准日期：2025年5月8日

中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司“滇中引水项目”中昆呈3号支洞及主洞主体的总承包方，现场主要负责人为项目经理郑*。

3.监理方：中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司

统一社会信用代码：915***************

注册资本：210000万元人民币

成立日期：1997年7月16日

住所：贵州省贵阳市***************

法定代表人：武**

单位类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

经营范围：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程监理；水利工程建设监理；建设工程质量检测；水利工程质量检测；检验检测服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工，工程管理服务等。

登记机关：贵州省市场监督管理局

核准日期：2024年10月11日

中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司受云南省滇中引水工程建设管理局委托，负责云南省滇中引水工程昆明段3标至5标施工监理。

4.云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局为项目建设管理单位。

5.涉事单位合同情况。2019年11月10日，中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司（甲方）与四川创世华源建设工程有限公司（乙方）签订劳务施工合同，将昆呈洞段KCT6+998.944—KCT10+223.963（昆呈三号洞段）及昆呈4号支洞洞口承包给四川创世华源建设工程有限公司（乙方），劳务承包期限开工日期为：2019年11月15日，交工日期为2022年11月25日，双方还签订了安全生产文明施工协议书；2019年8月，云南省滇中引水工程建设管理局与中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司签订施工监理合同。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生后，盘龙区人民政府事故调查组依法对四川创世华源建设工程有限公司（施工劳务承包方）、中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司（施工总包方）和中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司（监理方）的主要负责人及相关人员及云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局相关人员进行了询问，同时提取了安全生产管理资料，经调查：

四川创世华源建设工程有限公司未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）事故发生经过

2025年8月25日11点20分左右，在云南省昆明市盘龙区青云街道两面寺村滇中引水工程昆呈3号主洞上游144米施工现场，当事人倪**和工友王**操作ZTJG2022-54边顶拱式钢模板衬砌台车（以下简称：台车），当事人倪**手持长度4.0米台车卡轨钳，准备固定台车铁轨。另一名工友王**操作台车，并观察台车后方情况，突然听到倪**叫了一声和台车卡轨钳落地的声音，当王**回头看时，见倪**已倒地，身体正面朝上仰躺，双腿搭在台车卡轨钳上，台车卡轨钳一头在水里（地面积水深约十厘米），一头与轨道接触。王**试图将当事人拉起来，但没成功，于是到隧道三岔路口把最高处电闸拉下，并返回台车处，发现倪**皮肤颜色已经不正常，王**便不敢再去接触倪**，于是去找二衬班组长丁*等人，丁*到达事故现场呼喊倪**但没有应答，另一名工友则出洞拨打了120急救电话，随后四川创世华源建设工程有限公司现场负责人何*也到达了洞内事故现场，及时将倪**用机械拉运到3号支洞出口，此时120已在洞口等待，倪**经医生现场抢救无效宣布死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失800000元（大写：捌拾万元整）。

死者：倪**，男，出生日期1971年7月23日、身份证号532***************、户籍地址：云南省昭通市***********。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，11时30分许，事故现场倪**（死者）的工友王**从前往3号主洞上游深处找班组长丁*汇报情况，丁*一行人到达事发现场后，因洞内没有信号，一名工人往洞外赶，出洞后拨打了120电话，11时50分许120医护人员到达3号洞洞口处，12时许，丁*等人通过皮卡车把倪**运到洞口，医护人员立即对伤者开展急救，经现场抢救，医生当场宣布倪**已经失去生命体征。15时30分许盘龙区应急局接盘龙公安分局110指挥中心通报，青云街道办事处及区应急局先后赶到现场处置，市公安局盘龙分局青龙派出所开展了现场勘验，青云街道办事处、辖区派出所配合四川创世华源建设工程有限公司做好死者善后及家属的安抚工作。

三、事故调查情况及原因分析

2025年9月23日上午9:42，云南省机械设备产品质量监督检验站鉴定人员对ZTJG2022-54边顶拱式钢模板衬砌台车进行现场检测鉴定，其鉴定结论如下：

台车接线和接地不规范，目前台车接地线长度与台车实际运行距离不匹配，不符合GB/T5226.1-2019《机械电气安全机械电气设备第1部分：通用技术条件》12.6“软电缆”的要求，可能引起电缆扭折、擦伤、缠绕，接地不可靠等问题，导致漏电时保护联结电路没有起到保护作用而引起触电事故的可能。

四、有关单位存在的主要问题

（一）四川创世华源建设工程有限公司

1.未建立健全并落实安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，不符合《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定^[1]。

2.台车接线和接地不规范，台车接地线长度与台车实际运行距离不匹配，不符合GB/T5226.1-2019《机械电气安全机械电气设备第1部分：通用技术条件》12.6“软电缆”的要求^[2]。

3.台车移动时未在前进方向两侧各安排一人查看台车运行情况；台车供电控制箱未放置在隧道基面，而是安装在台车横梁上，不符合中国铁建大桥局集团有限公司滇中引水项目安全监督部编制的《安全生产组织机构及保障体系》中关于衬砌台车安全操作规程第三条、第七条的规定^[3]。

五、对有关单位和人员的处理建议

为进一步加强安全管理，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，调查组对相关人员和单位提出以下处理建议：

（一）四川创世华源建设工程有限公司

四川创世华源建设工程有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，未履行生产经营单位责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予四川创世华源建设工程有限公司行政处罚。

（二）四川创世华源建设工程有限公司主要负责人

四川创世华源建设工程有限公司主要负责人何*违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定^[4]，未履行安全生产主要负责人工作职责，安全管理不到位。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予何*行政处罚。

（三）中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司

建议云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局约谈中铁建大桥工程局集团，按施工合同有关约定进行处理，中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司按内部规定和章程对滇中引水昆呈3号洞项目部相关负责人进行处理，承担相应责任。

（四）中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司

建议云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局约谈中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司，并按监理合同约定对监理方进行处理。

六、事故主要教训

（一）安全生产主体责任落空

四川创世华源建设工程有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现事故隐患并整改，未严格按照甲方制订的《衬砌台车安全操作规程》进行施工和检查，且台车接地线长度与台车实际运行距离不匹配，不符合GB/T5226.1-2019《机械电气安全机械电气设备第1部分：通用技术条件》12.6“软电缆”的要求，工人作业环境长期暴露在风险之中。

（二）劳务分包埋下安全管理隐患

中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司将滇中引水昆呈3号支洞及主洞承包给四川创世华源建设工程有限公司，尽管通过签订安全生产文明施工协议书划分了甲方和乙方的安全生产责任，但在执行过程中与合同约定的存在差距，对现场施工把关不严，监督检查乙方按操作规程作业落实不到位，未及时发现并消除事故隐患。

（三）监理公司项目管理不到位

监理单位监理力量薄弱，专业程度不高，缺乏与施工总承包方和劳务承包方在施工安全管理和技术理论上的沟通和对接，对项目部制定的安全操作规程不熟悉，未及时发现现场安全生产隐患。

七、事故整改和防范措施

有关单位及责任人应从此次事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：

（一）四川创世华源建设工程有限公司和中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司应严格履行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定的义务和责任，建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，要着重针对作业现场开展风险、隐患排查，并将风险、隐患告知员工，采取有效措施做好现场各类防护，提供相对安全的施工作业环境。

（二）总承包方和劳务承包方安全管理人员要加强安全生产管理知识学习，规范现场作业管理，严格按照安全生产操作规程对施工作业进行督促落实安全措施。

（三）对涉事衬砌台车及时进行安全处理整改，按规定检查，办理和完善相关手续，符合相关台车技术标准、规定使用条件时方可投入使用。

（四）滇中引水管理局昆明分局、中铁建大桥工程局集团第五工程有限公司应从此次事故中汲取教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，认真开展安全隐患排查工作举一反三，及时发现和消除事故隐患。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[2] GB/T5226.1-2019《机械电气安全机械电气设备第1部分：通用技术条件》12.6.1:软电缆应为5类或6类导线,要承受恶劣工作条件的电缆应有适当的措施以防止由于机械输送及拖过粗糙表面擦伤电缆;由于没有导向装置操纵引起电缆扭折;由于导向轮和强迫导向使正在电缆盘上缠绕或重新缠绕的电缆产生应力。

[3] 中国铁建大桥局集团有限公司滇中引水项目安全监督部编制的《安全生产组织机构及保障体系》中关于衬砌台车安全操作规程第三条、第七条的规定：

（3）台车移动或就位应当台车在自有动力移动时，操作人员应选用有经验的人操作，同时前进方向两侧各派一人查看台车运行情况，出现异常情况时，随时通知操作人员制动台车。

（7）台车供电控制电箱应放置在隧道基面上，严禁将台车控制电箱安装在台车上。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；